Acenocumarol (Sintrom®) y fracturas óseas

28 de septiembre de 2017

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El anticoagulante más utilizado en el mundo es la warfarina. Se utilizó por primera vez en humanos en el año 1955, precisamente con el ex presidente de USA, Dwight D. Eisenhower.

Como curiosidad, pueden ver la historia de la warfarina, en dicho enlace.
Tuvo Eisenhower un ataque de corazón, con un alto riesgo de trombosis. Le prescribieron 35 mg a la semana. A partir de entonces se popularizó como anticoagulante y sigue siendo el más vendido en todo el mundo.
En España, por motivos comerciales, como ya he comentado en diversas ocasiones, se utiliza más un derivado: el acenocumarol, más conocido con el nombre comercial Sintrom®, con el que se tratan más de 400.000 personas.
Los factores de la coagulación, II, VII, IX y X, para pasar a su forma activa –es decir a coagulantes- necesitan vitamina K en su forma reducida. La vitamina K está en forma de epóxido (oxidada) y la enzima VKORC1 (Vitmina K Epóxido Reductasa) la transforma en la forma activa reducida.

Las personas que toman warfarina o acenocumarol de forma crónica, tienen un alto riesgo de osteoporosis y de fracturas.

La warfarina y el acenocumarol, inhiben la VKORC1, por tanto la formación de VitK reducida, con lo que se anula la posibilidad de la coagulación de la sangre. Pero la Vitamina K reducida, concretamente la K2, es cofactor de la osteocalcina, vitamina que es necesaria para la síntesis del hueso.
En una conferencia de la Dra. Florencia Lustig del año 2015,  explica de forma muy sencilla este mecanismo.

Es importante, que las personas que toman warfarina o acenocumarol, tengan una ingesta adecuada de calcio, magnesio y vitamina D, pero además precisan vitamina K2 reducida. Sin ella, la formación del hueso será deficiente.

Los pacientes que toman acenocumarol o warfarina, de forma crónica, debieran controlarse por densitometría ósea la densidad de calcio en los huesos. En caso de apreciarse una evolución hacia una osteoporosis significativa, prescribir como alternativa alguno de los nuevos anticoagulantes orales que no son anti-vitamina K (dabigatran, ribaroxaban, apixaban, edoxaban). Así lo pone de manifiesto un trabajo publicado en marzo de 2017.
Sin embargo, hay que tener en cuenta, que para estos anticoagulantes, aunque la información comercial de los laboratorios dice que “no necesitan análisis de control”, no es que “no se necesiten”, es que no los hay, como control rutinario.
Muchas publicaciones ya han reportado que con ellos hay algo menos incidencia de hemorragias, que con warfarina y acenocumarol, aunque también hay un riesgo elevado. Y lo peor, no hay análisis de control para ajustar la dosis y excepto para el dabigatran, no hay antídoto si se produce una hemorragia.
Para ajustar la dosis de los nuevos anticoagulantes, cosa que incomprensiblemente no se realiza en nuestro país, debe hacerse al inicio, conociendo determinados polimorfismos de los genes ABCB1 y CYP3A4.
El CYP3A4, para todos menos dabigatran. Además es preciso revisar la comedicación que influye en la actividad de la proteína transportadora Pgp (gen ABCB1) y de la enzima CYP3A4 (gen CYP3A4).

Para aplicarlo ya hay normas europeas, que en nuestro país no se aplican. No utilizar estas normas es una irresponsabilidad, que puede causar muchas hemorragias.

Normas, según la actualización del año 2015: Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation.

Hay que aplicar la dosis del protocolo, pero con algoritmos de decisión, según lo indicado en las guías, y ajustarla a cada paciente, de forma individualizada.

Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network

Presidente de EUGENOMIC®
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