Antiepilépticos y enfermedades óseas

2 de noviembre de 2017

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La epilepsia es una enfermedad cerebral crónica que afecta a personas de todo el mundo. Según la Sociedad Española de Neurología, en España unas 700.000 personas sufren esta enfermedad.

El tratamiento farmacológico de los pacientes con epilepsia, es de tipo crónico y solo en algunos casos de epilepsia infantil, pueden dejar el tratamiento cuando son adultos.

Se les prescriben muchos medicamentos, por este motivo es muy importante, tener en cuenta los efectos adversos que ocasionan los medicamentos administrados, especialmente por sus consecuencias a largo plazo.
En el año 2011 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), hizo una advertencia, en un boletín, sobre Antiepilépticos y lesiones óseas.
Dice concretamente: «El uso prolongado de: carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, lamotrigina, oxcarbazepina, primidona o valproato sódico, se asocia con riesgo de disminución de la densidad mineral ósea, que puede conducir a osteopenia y a fracturas osteoporóticas», (generalmente muy dolorosas).
La noticia aunque escueta es muy importante, pues ya estuvo motivada por publicaciones que asociaban el tratamiento con antiepilépticos con osteomalacia, (reblandecimiento de los huesos causado por una carencia de vitamina D), sin que se encontrara la causa que lo provocaba.

He revisado el tema y por fin la Farmacogenética me ha dado la explicación.

Para la normal formación del hueso se necesita, calcio, magnesio, vitamina D y vitamina K2. La principal fuente de vitamina D es por acción de los rayos solares en la piel. Proviene de la ingesta alimentaria, por la leche, huevos, aceite y algunos vegetales, pero no suelen cubrir las necesidades mínimas. Este es el motivo por el que la mayoría de bebidas de soja, avena, etc. como alternativas a la leche, llevan calcio y vitamina D añadidos, en una concentración similar.
El metabolismo endógeno de la vitamina D es muy complejo. El metabolito inicial es un derivado del colesterol, el  7-Dehidrocolesterol que por acción de los rayos solares sobre la piel (290-315 nm) se transforma en Colecalciferol o vitamina D3. De la dieta se aporta el Ergocalciferol o vitamina D2. Ambos por varios mecanismos enzimáticos en el hígado, se transforman en 25-OH-Vitamina D. En un siguiente paso en el hígado y principalmente en riñón se transforman en 1,25-Dihidroxi-vitamina D que es la forma activa.
Hasta este punto del paso a 1,25-Dihidroxi-vitamina D, se quedaban las explicaciones. Pero ¿y después qué?. Pues después, por acción de la enzima  CYP3A4, tanto en el hígado como en el intestino, se transforma en un metabolito no activo, que es el que se elimina por la orina.
Hecho muy bien explicado en el trabajo: “Interplay between Vitamin D and the Drug Metabolizing Enzyme CYP3A4

Los antiepilépticos, principalmente: fenobarbital, carbamacepina, fenitoína y primidona, son inductores potentes de la enzima CYP3A4. Por este motivo eliminarán, más rápidamente de lo habitual, la 1,25-Dihidorxi-vitamina D, que se haya formado.

Por tanto, provocará a los pacientes tratados con estos medicamentos, niveles más bajos de los habituales, produciendo una carencia crónica de vitamina D. Y su consecuencia son las patologías del hueso, como osteomalacia, u osteoporosis, con mayor riesgo de fracturas.
Conociendo la causa, debiera aconsejarse a todas las personas que toman antiepilépticos, se les suplemente con 1.000-1.500 unidades diarias de vitamina D. Siendo recomendable verificar que las dosis son correctas, mediante un análisis de vitamina D en suero.
Pero atención, hay unos 70 fármacos que son inductores de la enzima CYP3A4, y que de prescribirse durante años, pueden también producir osteomalacia y osteoporosis.

La Farmacogenética es una ayuda indiscutible para prescribir adecuadamente.

Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network

Presidente de EUGENOMIC®
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