Aviso FDA: loperamida (Fortasec® y otros)

22 de marzo de 2018

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Loperamida es un fármaco muy utilizado para controlar los casos de diarrea aguda, y también para la diarrea del viajero. Es de venta libre sin receta.

Se vende como genérico, pero también con las marcas comerciales más conocidas: Fortasec®, Imodium®. Además: Diarfin®, Elissan®, Loperan®, Loperkey®, Protector®, Salvacolina®, entre otros.
La FDA, en enero de este año, ha emitido un aviso Safety Alert: Imodium (loperamide) for Over-the-Counter Use: Drug Safety Communication – FDA Limits Packaging To Encourage Safe Use
En el mismo comunicado, limita la venta sin receta. No acepta las cajas de 10-20 comprimidos, sino dosis unitarias de 1 comprimido de 2 mg, y advierte que debe controlarse la venta.

Se razona por el elevado número de informes de farmacovigilancia que detectan muchos casos de serios problemas cardíacos y cardio-respiratorios, incluso con muertes, por ingesta más alta de la dosis recomendada.

El folleto de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS del año 2012, ya advertía sobre una lista de medicamentos que no se pueden tomar con loperamida. Pero hay muchos más que no están en esta lista.
Sobre las posibles interacciones de medicamentos, en la práctica el paciente no lee los folletos de los medicamentos, o si lo lee no hace caso. Y como estos medicamentos son de libre prescripción, no hay un médico que advierta de sus posibles riesgos.
Y cuando los prescribe un médico, la mayoría tampoco advierten de sus posibles riesgos.

Vamos a explicar lo que ocurre con estos fármacos:

La loperamida es un opioide (sabemos que todos los opioides que se utilizan para el dolor producen constipación), pero no se une a los receptores de opiáceos habituales, por esto no causan adicción,  y también se dice se dice que “no penetra en el cerebro” (aunque no es del todo cierto).
Se aplica para tratar la diarrea, y además porque no tiene los efectos analgésicos y no ocasiona dependencia, como otros opioides.

Metabolismo:

La loperamida es un sustrato de las enzimas CYP2C8 y CYP3A4. Por lo tanto, aquellos medicamentos que sean inhibidores potentes de estas enzimas (los de la lista de la AEMPS y muchos otros), al bloquear su eliminación, aumentarán mucho sus niveles en sangre y producirán efectos adversos de toxicidad por sobredosis.
Por otro lado, la loperamida alarga el QT, y a las dosis habituales es poco significativo en el ECG. Sin embargo, si se toma con otros fármacos (o hierbas) que sean inhibidores potentes del CYP2C8 y del CYP3A4, se bloqueará su eliminación. Ocasionará niveles muy altos en sangre, y se alargará de forma significativa el QT, causando arritmias. Consecuencia: ingreso a urgencias y a veces muerte.
También se puede producir en pacientes que por determinados polimorfismos en los genes CTP2C8 y/o del CYP3A4, se sinteticen las enzimas CYP2C8 y/o CYP3A4 con baja o nula actividad.
Pero esto no explica los efectos adversos graves de confusión, problemas respiratorios, falta de aliento y en general síntomas de efectos adversos a nivel cerebral que ocasionan los opioides.
Su explicación se debe, a que la loperamida sí que atraviesa la barrera hematoencefálica, pero la proteína de transporte Pgp o MDR1, la “expulsa” otra vez a la sangre, y prácticamente nada permanece en el cerebro.

Pero si el paciente toma medicamentos que inhiban esta proteína de transporte – hay muchos- entra en el cerebro. La proteína no funciona y la loperamida permanece.

Y si los niveles son altos (por ingesta de dosis excesiva, por comedicación con medicamentos que inhiban los CYP2C8 y CYP3A4, se produce una reacción de sobredosis de opiáceos, con toda su patología.

Esto ya fue descrito experimentalmente en el año 2000 en un estudio, que casi nadie ha tenido en cuenta.
Por otro lado, la síntesis de proteína de transporte Pgp-MDR1, depende del gen ABC1B1. Hay polimorfismos genéticos que producen una proteína con poca o nula actividad. (10-20% de la población). Los pacientes que presentan esta variante genética, no expulsarán la loperamida de su cerebro, incluso en ausencia de cualquier otra medicación. Y tendrán los síntomas tóxicos.

Con los medicamentos sin receta, también hay que tener en cuenta la debida aplicación de la Farmacogenética y sus posibles interacciones, ya que pueden ser causa de graves consecuencias en determinados pacientes.

En los medicamentos sin receta, que no es preciso sean prescritos por un médico, es el farmacéutico el profesional responsable de saber y advertirlo a los pacientes.

Pregunto: ¿lo tienen en cuenta?. Y pregunto además, ¿tiene legalmente el farmacéutico la potestad de cambiar la medicación prescrita por un médico, cuando un paciente le solicita medicamentos que le pueden ser contraproducentes?.
Primun non nocere.
Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network
Member of the International Society of Pharmacogenomics and Outcomes Research
Presidente de EUGENOMIC®
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