Clopidogrel-Genes-Omeprazol

17 de enero de 2020

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Escribo sobre un tema, ya repetido en diversos blogs, porque me apena que todavía se repita una inadecuada prescripción, con los consecuentes perjuicios que puede causar a los pacientes.
Y me empuja repetir este tema, por una reciente consulta de una paciente, que llevaba implantado un stent.
Tomaba clopidogrel, y por segunda vez debían intervenirla, debido a diversos micro coágulos en el stent.
El clopidogrel (Plavix®, Iscover®, Vatoud®, Maboclop®,Agrelan®, Acepamin®, etc), es un profármaco, que en sí, no tiene efecto antiagregante de las plaquetas.
Es por acción de los CYP450 hepáticos, CYP2C19 (60%) y CYP3A4 (30%), que se transforma en la molécula con capacidad antiagregante de las plaquetas.
¿Qué debe hacerse para una correcta prescripción?  Atenerse a lo que dicen las fichas técnicas del producto.
Es decir, tal como indica la ficha técnica del medicamento: tener en cuenta el genotipo del gen CYP2C19 y las interacciones con otros medicamentos que toma la/el paciente, que sean inhibidores de la enzima CYP2C19.
Veamos, un breve resumen:
∎FDA-USA. Ficha técnica Plavix® (05) 2018
La efectividad de Plavix depende de la conversión a un metabolito activo por el sistema citocromo P450 (CYP), principalmente CYP2C19.
Considere el uso de otro inhibidor de plaquetas P2Y12, en pacientes identificados como CYP2C19 metabolizadores lentos.
Cita, además, que no debe darse con medicamentos que sean inhibidores moderados o potentes del CYP2C19.
EMA: European Medicines Agency: Ficha técnica: Revisión del 2018.
Farmacogenética: en pacientes metabolizadores lentos de CYP2C19, se forman menos dosis del fármaco activo y tiene un efecto menor sobre la función plaquetaria.
Hay pruebas disponibles para identificar el genotipo de un paciente. (En este caso para el CYP2C19).(Si lo desea, podemos informar sobre las mismas).
Añade: Dado que el clopidogrel se metaboliza a su metabolito activo, en parte por la enzima CYP2C19. El uso de medicamentos que inhiben la actividad de esta enzima, reducen los niveles del fármaco del metabolito activo de clopidogrel, con menos efecto terapéutico.
Guías internacionales. CPIC 2019:  
Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guidelines for Cytochrome P450-2C19 (CYP2C19) Genotype and Clopidogrel Therapy
Da los porcentajes del genotipo del CYP2C19. (Muy amplios pues varía según países)
PM: 2-15% de la población. IM: 18-45% de la población).
En caso de IM o PM. Considerar otro antiagregante que no sea el clopidogrel. Por ejemplo: prasugrel o ticagrelor, si a su vez son compatibles con los genes del paciente y la comedicación.
También informa sobre los fármacos  inhibidores del CYP2C19.
Vademecum. Ficha técnica: 26-06-2019.
Llegamos a España, y se sigue ignorando la Farmacogenética, en este caso del CYP2C19, a pesar que lo indica la EMA, es decir, una instrucción que obliga a todos los países de la UE.
Referente al clopidogrel, dice:
No se debe administrar con inhibidores moderados o potentes del CYP2C19 ya que pueden dar lugar a una reducción de los niveles del metabolito activo de clopidogrel. 
Pero me pregunto, ¿Tienen en cuenta los médicos al prescribir clopidogrel, si sus pacientes toman inhibidores del CYP2C19, aunque solo sea los que cita el Vademecum?
Comentaré brevemente, una situación bastante habitual, sobre una terapéutica antiagregante, por la colocación de un stent u otras causas.
Muchos protocolos aconsejan clopidogreal más ácido acetilslicílico.
Como éste último puede producir acidez estomacal, se acompaña de un inhibidor de la bomba de protones, el más prescrito omeprazol, (54 millones de cajas al año vendidas en España)
El omeprazol es un inhibidor potente del CYP2C19 y por tanto anula el efecto del clopidogrel, pero el paciente está “teóricamente” protegido, gracias al ácido acetilsalicílico.
Al cabo de un año, en muchos casos, se retira el ácido acetilsalicílico, pero no es infrecuente olvidar desprescribir también el omeprazol.
El paciente lo sigue tomando omeprazol.  En esta situación es como si el paciente no tomara ningún antiagregante. Obviamente alto riesgo de trombosis.
También hemos visto casos, que el médico correctamente desprescribió el ácido acetilsalicílico y también el omeprazol.
Pero el paciente posteriormente por sentir acidez, se lo compró y lo tomó por su cuenta. Como ya lo tomó y “le fue bien”, lo toma de nuevo. Consecuencia: Riesgo de trombosis.
Y esto pasa, y vemos que pasa y sigue ocurriendo.
Cuando se prescribe clopidogrel, se debe tener siempre en cuenta el genotipo del paciente respecto al gen CYP2C19.
Además de establecer, que no se deben tomar medicamentos que sean inhibidores moderados o potentes del CYP2C19 (hay decenas).
Lamentablemente este caso tan sencillo, son muchas las veces que se repite, y es el paciente quien directamente sufre las consecuencias.
Al igual que por desgracia, con muchos otros medicamentos vemos situaciones similares.
Principio hipocrático: Primum non nocere.
Dr. Juan Sabater- Tobella
European Specialist in Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network

Presidente de Eugenomic.
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