Tratamiento con clopidrogrel iniciar inmediatamente después de colocar stent

3 de julio de 2014

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Ya se sabe y está en todos los protocolos que, cuando a un paciente se le coloca un stent, hay que darle de inmediato un antiagregante de las plaquetas para evitar trombosis, y el más utilizado suele ser el clopidogrel (Plavix®) con o sin Aspirina® asociada.
Pero por lo visto, por problemas burocráticos, en algunos sistemas sanitarios el fármaco no se administra “ya” en el hospital inmediatamente, sino que simplemente se hace una receta para que el paciente (obviamente sus familiares) lo adquiera en la farmacia, lo que puede retrasar el inicio de la terapia antiagregante, y este retraso puede tener graves consecuencias para los paciente y para el sistema sanitario.
Se acaba de publicar un trabajo que lo demuestra (Cruden NI et al. J Am Heart Assoc. 2014; 3:e000669; originally published May 28, 2014). Han seguido durante dos años 15.629 pacientes a los que se les colocó un stent metálico o con elución de medicamento. En ambos grupos, aproximadamente un 30% de los pacientes iniciaron el tratamiento con clopidogrel tres días o más tarde después de la implantación del stent. Al cabo de dos años revisaron las historias clínicas: 1.055 pacientes habían fallecido (7%) y 1.044 reingresaron por un infarto de miocardio (6%).
Lo más significativo es, que los pacientes que tardaron tres o más días en tomar el clopidogrel, tuvieron más del doble de casos de muerte o reingreso por infarto de miocardio (OR = 2.4) en relación con los que iniciaron el tratamiento de inmediato. Un reducido grupo de pacientes que no tomaron nunca el clopidogrel, su índice de riesgo fue (OR=12). En el trabajo hay tablas que detallan por tipo de stent, grupo de pacientes, días exactos etc, pero el resumen global es el que hemos citado.
Recordamos que el clopidgrel es un profármaco y que se transforma en fármaco activo mediante la enzima hepática CYP2C19. Más de un 15% de la población, tiene polimorfismos genéticos en el gen CYP2C19 que le producen una actividad nula, intermedia o ultrarrápida. Los pacientes con actividad nula, será como si no se les administrara el fármaco y a efectos prácticos, entran en el tercer grupo del trabajo, es decir los que no se tomaron la medicación, y por tanto tienen un OR de muerte o de infarto, 12 veces superior.
Desde el 2010 la FDA, obliga a poner en un recuadro destacado en los prospectos del fármaco, la conveniencia del estudio de los polimorfismos del gen CYP2C19 antes de prescribirlo. También recordar que hay diversos fármacos que inhiben la actividad de la enzima CYP2C19, por lo tanto, podrán anular los efectos del clopidogrel incluso en pacientes genéticamente “normales”.
Conviene antes de prescribir, conocer previamente los polimorfismos genéticos y revisar las interacciones de medicamentos. Las aplicaciones informáticas i-Nomic y g-Nomic ayudan a este cometido.
Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4)

Member of the Pharmacogenomics Research Network

Presidente de Eugenomic®


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