Dificultad en conciliar el sueño

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6 de agosto de 2020

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El insomnio es un trastorno frecuente, que causa dificultad en conciliar el sueño.
Muchas personas tienen dificultades para dormir. Se sienten cansadas, tienen sueño, pero al meterse en la cama, o al poco rato, no pueden lograr el sueño, o solo mantenerlo poco tiempo, sin lograr volver a dormir.
A veces es porqué se sigue preocupado debido a problemas del día. Otras, por preocupaciones más difusas y variadas, o por lo que sea, pero a penas duermen.
En un sentido más amplio podríamos hablar de trastornos del sueño y sus consecuencias, muy nocivas para la salud.
Si no se duerme correctamente, se altera el biorritmo natural sueño-vigilia, muy ligado al biorritmo melatonina-cortisol. Y éste a su vez, provoca alteraciones de otros biorritmos. Su consecuencia es, un deterioro de importante de la salud.
Una de las causas del insomnio, y posiblemente una de las más frecuentes, es el estrés.
Debido a esta causa, se establece un círculo vicioso, más estrés, se duerme poco y mal: se agrava el estrés.
Con los años también se tiende a tener más predisposición al insomnio. Además, hay muchas patologías graves que se asocian al insomnio y deben considerarse en la anamnesis de la consulta médica.
Recomiendo un resumen muy didáctico sobre las causas del insomnio, de la Clínica Mayo.
Voy a centrarme en el tema de los medicamentos para el insomnio.
Hay hábitos de vida que potencian el insomnio, como exceso de café o bebidas con cafeína, fumar en exceso, alcohol en exceso, cena demasiado abundante.
También, muchos medicamentos, entre ellos, diversos que se toman para adelgazar. Por tanto, primer paso revisar la medicación y los hábitos de vida.
Habitualmente si no se duerme o se duerme mal, es frecuente que se prescriba un medicamento para ayudar a dormir. A veces éste medicamento, puede interactuar con otros que toma el paciente y provocar efectos adversos. Hay que revisarlo antes de prescribir.
El primer problema, es encontrar el medicamento adecuado para cada persona y la dosis apropiada que necesita.
Asimismo, pasado un tiempo, es importante cambiar la medicación. No se pueden tomar estos medicamentos durante un largo periodo.
Esto comportará, buscar otro medicamento alternativo adecuado. Y cuando se prescribe, hay que pensar ya, en la “desprescripción”.
Sin olvidar, que todos los fármacos somníferos, potencialmente tienen efectos adversos, además de presentar interacciones con diversos medicamentos.
También su efecto, o falta de efecto terapéutico, puede depender de las variantes genéticas o polimorfismos, de cada persona.
Habitualmente los medicamentos inicialmente utilizados, son los llamados hipnóticos.
Desde hace años, los más empleados son benzodiacepinas.
Hay de acción corta (unas seis horas) que son las preferibles para dormir, (midazolam, triazolam, lorazepam, entre otras).
Las de acción media, 6-12 horas, que pueden causar somnolencia por la mañana y por tanto poco aconsejables.
Y de acción larga, 12-24 horas, que se utilizan para otras patologías como sedantes. Sin embargo, no deben utilizarse con la única finalidad de tratar solamente el insomnio.
La mayoría de benzodiacepinas se metabolizan por la enzima CYP3A4. Presentan poco problema debido a los polimorfismos genéticos, pero tienen muchas interacciones con otros medicamentos.
Hay casi 200 fármacos que son inhibidores del CYP3A4. Si se toman con benzodiacepina de acción corta, la pueden transformar en acción media o larga y producir somnolencia por la mañana.
Tener en cuenta que hay unos 100 medicamentos que son inductores del CYP3A4 y en éste caso, la benzodiacepina la eliminaran muy rápidamente y no hará efecto.
Basta recordar que Francia ha evidenciado, que en el 20% de todos los accidentes de tráfico de 7-10 mañana, está involucrada benzodiacepina con niveles altos, que ha sido la causa de la somnolencia.
Su principal problema es que también causan adicción.
Difícilmente, a no ser que sea para tratar una causa puntual muy concreta y por corto tiempo, si se toman un largo periodo, ya no se podrá volver a dormir sin ayuda de benzodiacepina.
Actualmente se tiende a iniciar el tratamiento del insomnio con un grupo de hipnóticos, de estructura química diferente a benzodiacepinas, pero con acción farmacológica similar.
Vulgarmente se conocen como los fármacos “Z” ya que todos ellos, su nombre empieza con esta letra: zolpidem, zaleplon, zopiclona, entre otros. También suelen ser substratos del CYP3A4, por tanto, vale lo ya señalado para las benzodiacepinas, respecto a interacciones con otros medicamentos.
Un paso más adelante son los barbitúricos.
El fenobarbital el más conocido y utilizado. Sin embargo, es conveniente retrasar al máximo su elección, ya que causan una gran dependencia física y psíquica, con graves problemas a largo plazo.
También son fármacos que presentan interacciones, y como casi todos los barbitúricos, son inductores potentes del CYP3A4 y de otras enzimas.
Su consecuencia es, que puede ocasionar que otros medicamentos que tome el paciente, no le hagan efecto, por fallo terapéutico.
Estos diferentes problemas, son motivo por los que merece la pena empezar con alternativas naturales.
Muchas veces en el insomnio hay una causa de tipo psicológico más que orgánico. Una infusión puede tener efecto favorable, y se añade a su acción, un efecto placebo.
Recordemos los tratamientos caseros de las infusiones de valeriana, tila, manzanilla, amapola de California y pasiflora. Merece la pena no menospreciarlas. Es más, probar de inicio, en particular en casos en los que se tenga la evidencia de una causa poco grave.
Melatonina. Es la hormona natural que en la obscuridad provoca el sueño.
Su pico máximo, dependiendo de la hora de dormirse, es entre las 3-4 de la madrugada, que es cuando se produce el sueño REM, el más profundo y que más descansa.
La melatonina es preferible tomarla de forma sublingual, pues se absorbe rápidamente y sin distribución sistémica.
Puede ser el tratamiento de elección, de segundo nivel, si fracasan las infusiones. No causa efectos secundarios. Deben adaptarse las dosis, según lo que precisa cada persona.
En caso de falta de efectividad de las alternativas citadas, deberá acudirse a los fármacos antes indicados, teniendo siempre en cuenta, sus posibles efectos adversos.
Finalmente, hay personas que tienen síndromes de trastornos del sueño graves.
Precisarán acudir a centros o médicos especializados, con exploraciones que puede requerir ingreso. A su vez, realizar exploraciones complementarias que permitan conocer la patología y, por tanto el tipo de tratamiento más adecuado para cada persona.

Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenetics Research Network
Presidente de Eugenomic

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