Dosis excepcionales en situaciones excepcionales. Paracetamol y AINE

17 de abril de 2020

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Un asiduo lector de este blog, me ha expuesto por email, una cuestión sobre su actual estado, infectado por el COVID-19.
Afortunadamente en su casa, aunque según me indica textualmente, “hecho polvo “y con fiebre. Su esposa se encuentra en observación. Lo lamento, le doy ánimos y deseo que el sistema inmunitario de su esposa resista.
Su pregunta es la siguiente:
El médico le ha prescrito 1 g de paracetamol cada 8 horas. Al escribir, me recuerda que, en un blog yo reportaba que la FDA había prohibido fabricar paracetamol de más de 325 mg/unidad y no rebasar 650 mg/día.
Esta decisión era la conclusión, tras seguir miles de pacientes durante años, y ver que más de 650 mg/día no aumenta el efecto analgésico y aumenta mucho el riesgo de toxicidad hepática.
Me preguntaba que hacía en este caso.
Obviamente le contesté, que tenía que seguir lo que le había indicado su médico, que es quién conoce los protocolos terapéuticos para el COVID-19.
Pero, para su tranquilidad, aclaré algún concepto.
La limitación del paracetamol por la FDA, se refiere a pacientes con dolor crónico. Es decir, tratamiento a largo plazo. En particular cuando se prescribe de forma ilimitada en el tiempo, sin cambiar de analgésico.
Como ya expuse en mi anterior blog, un 10% del paracetamol, por acción de la enzima hepática CYP2E1 se transforma en NPQ1 uno de los tóxicos hepático más potentes. Por tanto, no tiene sentido prescribir, sin dar una finalización del tratamiento de unas dosis altas, que no mejoran el efecto analgésico y que pueden dañar gravemente el hígado.
Pero en el caso de la infección por COVID-19, estamos en otro escenario, es un proceso agudo, muy fuerte y excepcional. Por ello, hay que tratar con medidas excepcionales.
En la infección por COVID-19, en una primera etapa se tienen los síntomas clásicos de toda infección vírica: cansancio, fiebre, abatimiento, como me explicaba: te sientes “hecho polvo”.
Pero luego, viene la segunda fase de la enfermedad. Es el efecto devastador de las prostaglandinas proinflamatorias (PGs) sintetizadas como respuesta del organismo tras la agresión del virus, que causan la inflamación.
Y en el caso del COVID-19, se ceba en el aparato respiratorio.
Tras la fase inicial, que afortunadamente la mayoría de personas se quedan en ella, si el proceso progresa, el organismo sufre los efectos de la elevada síntesis endógena de PG inflamatorias provocadas por el avance de la respuesta a la infección.
Por tanto, como primera defensa, puede ser aconsejable dar antipiréticos y antinflamatorios, con dosis masivas.
Dosis excepcionales, en situaciones excepcionales.
Sin embargo, en el caso del paracetamol se debe tener en cuenta:
No tomar fármacos o productos que induzcan la síntesis de la enzima CYP2E1, ya que aumenta su actividad. Uno de los más potentes es el alcohol. Esto es, no tomar “ni una gota”.
También hay “complementos” que contienen resveratrol, muy utilizado como antioxidante, el ginseng (Panax ginseg) que se administra como fortificante y estimulador del sistema inmunitario.
Fumar (por la nicotina), así como determinados medicamentos que se deberían consultar previamente en un software de Farmacogenética, si están desaconsejados tomarlos conjuntamente.
Se ha escrito últimamente sobre los posibles efectos de los AINE, es decir los Anti-Inflamatorios-No-Esteroideos, y entre ellos el más utilizado es el ibuprofeno.
Los AINE funcionan inhibiendo las enzimas que sintetizan prostaglandinas, tipo-1 y la tipo-2. De forma simplificada COX-1 y COX-2. Estas enzimas producen prostaglandinas (PG), lípidos que pueden provocar dolor y fiebre.
La mayoría de los AINE que se prescriben más habitualmente, son inhibidores tanto de la COX-1 como de la COX-2, aunque en diferente intensidad. Hay un subgrupo que solo inhiben la COX-2.
Ya he comentado que la infección por el virus, aumenta la síntesis de PGs, y la acción de los AINE será frenarla. Pero la COX-1 y la COX-2, tienen efectos farmacológicos diferentes.
La COX-1 es la que denominaríamos “COX buena”, pues además de promover la síntesis de PG inflamatorias, también promueve la producción de PG protectoras en la mucosa gástrica, el riñón y las plaquetas.
Pero la COX-2, no tiene estos efectos secundarios beneficiosos, solo produce PG inflamatorias. El más destacado es la inflamación de la mucosa gástrica, cuya consecuencia es el sangrado gastrointestinal. También puede aumentar la presión arterial.
Por esto se dan con omeprazol o similares, y ambos se deben prescribir con cierta cautela, ya que tienen muchas interacciones con otros medicamentos. Y cuando se prescriben, se debe programar su desprescripción. Ya que no deben utilizarse “para siempre”.
Uno de los AINE más utilizados, es el ibuprofeno, que bloquea ambas COX, con una ratio COX-2/COX-1 de 1.7.
Los AINE, impiden la formación de PG-inflamatorias, y alivian los síntomas. Pero la respuesta inflamatoria también es una defensa contra el virus. De ahí que sea tan difícil el tema de las dosis a prescribir.
Si es baja no hay un efecto evidente, si demasiado alta, quizás inhiban las defensas del organismo a través de la síntesis de prostaglandinas. Total, muy complicado pues no hay referencias anteriores del COVID-19.
Finalmente, en estos tratamientos de dosis tan altas, se deben tener en cuenta más que nunca, las interacciones con toda la medicación que toma el paciente, y que genes pueden estar involucrados.
Este es un motivo más, de la importancia de conocer y analizar con anterioridad, los polimorfismos que pueden alterar los efectos a determinados medicamentos, en cada persona. Es decir, poder realizar una prescripción personalizada.
Como ayuda en estos difíciles momentos, está abierto de libre acceso el software de Farmacogenética e interacciones de fármacos g-Nomic®, con el fin de ayudar a una prescripción lo más personalizada posible, a quienes están sufriendo esta enfermedad.

Dr. Juan Sabater Tobella
European Specialist in Laboratory Medicine (EC4)
Memeber of the Pharmacogenomics Research Network
Presidente de Eugenomic

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Fuente Foto: Martín Sánchez 

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