Graves efectos de sobredosis por medicamentos
Las muertes por sobredosis de fármacos, es un problema grave en aumento.
El National Vital Statistics Report de USA, ha publicado su informe sobre los diez fármacos que han causado más muertes por sobredosis en USA, en el intervalo de años 2011-2016. En USA desde hace muchos años llevan estadísticas sobre esta cuestión. Confirman que desde el año 1999 al 2016 la cifra se ha triplicado, pasando de 6,1/100.000 a 19.8/100.000 habitantes.
En valor absoluto la cifra fue de 63.000 personas. Por sexos los hombres doblaron a las mujeres, y la franja de edad con más frecuencia fue entre los 35-55 años.
Los diez fármacos que en este período provocaron más efectos por sobredosis, fueron:
- Opioides: fentanilo, heroína, hidrocodona, metadona, morfina y oxycodona (generalmente para calmar el dolor)
- Benzodiazepinas: alprazolam y, diazepam (psicoestimulantes, ansiedad)
- Estimulantes: cocaína y metanfetaminas
Vemos una vez más, que los mayoritarios, son los opioides. Excepto la cocaína y la heroína, que son de uso clandestino, los demás son fármacos autorizados prescritos por un especialista con una finalidad analgésica o sedante. Fueron relevantes: La difenhidramina, citalopram, paracetamol, carisoprodol, tramadol, oximorfona, amitriptilina, clonazepam, gabapentina y anfetamina.
Muchas de las sobredosis, se deben a que el/la paciente ha ido adquiriendo hábito del medicamento, por lo que cada vez necesita más dosis.
Para conseguir este aumento de dosis, con o sin autorización médica, no es infrecuente que el paciente se agencie la compra, por medios poco adecuados. No obstante, en las muertes por sobredosis, una mayoría de casos, están involucradas las interacciones entre medicamentos y los genes del paciente.
Pongo dos ejemplos:
El fentanilo, utilizado para tratar el dolor, se metaboliza por el CYP3A4, si el paciente toma inhibidores potentes del CYP3A4 (hay decenas), se irán aumentando los niveles plasmáticos del fármaco, y al cabo de unas semanas pueden ser tóxicos. En el año 2016 fue la causa de 16.981 muertes no intencionadas en USA.
Otro de los fármacos de la lista y del que en nuestro país sube mucho su consumo es la hidrocodona, fármaco utilizado para calmar el dolor. Forma parte junto con el acetaminofeno del medicamento Vicodin® del que se expedieron en USA el año 2016, 131 millones de recetas.
La hidrocodona es un pro-fármaco. En sí, no tiene efecto analgésico. La enzima hepática CYP2D6 lo transforma en hidromorfona que es 20 veces más activo (carretera principal) y por el CYP3A4 (carretera secundaria) se transforma en norhidrocona que no tiene actividad analgésica. El balance de ambas vías es a favor de la formación de hidromorfona.
Por tanto:
- Pacientes que tienen polimorfismos del gen CYP2D6 que produzcan una enzima CYP2D6 con acción UM (ultrarrápida), con dosis estándar, tendrán niveles mucho más altos de hidromorfona y por tanto efectos de sobredosis. Pero si además, toman medicamentos que sean inhibidores del CYP3A4, se bloquea la vía de la norhidrocodona (metabolito inactivo), y se fuerza la vía del CYP2D6 que produce el fármaco activo. En este caso, se ocasiona un elevado riesgo de muerte por sobredosis.
- Pacientes que tengan polimorfismos del gen CYP2D6 que codifiquen una enzima CYP2D6 con acción PM (sin actividad o residual), no tendrán efecto analgésico. En estos casos el paciente por su cuenta se toma más dosis y es cuando puede ser letal por niveles muy altos del pro-fármaco que, también tiene efectos tóxicos.
Lo científicamente correcto en estas intervenciones, es realizar el análisis de los polimorfismos genéticos del CYP2D6 y a los UM y PM, no prescribirles ni oxicodona, ni tramadol ni codeína, todos ellos pro-fármacos. Mientras que a los EM se les puede administrar.
Pero esto es la punta del iceberg, debajo están las interacciones con otros medicamentos y no olvidarnos de las hierbas y en general “productos naturales”, que también pueden presentar interacciones graves.
Y aun cuando pueda parecer que esta práctica complica los protocolos, y más en patologías muy comunes, es una metódica que se debiera establecer.
Como conclusión, queremos hacer hincapié que en térmicos de buena práctica médica no se pueden prescribir opiáceos sin tener en cuenta los polimorfismos genéticos del paciente y la co-medicación.
Se ahorrarán muchas adicciones y muertes por sobredosis, aun cuando el paciente “reciba una dosis según el protocolo”
Recordar: Las interacciones entre dos fármacos pueden ser en algunos casos beneficiosas, pero pueden poner en peligro la vida del paciente, por fracaso terapéutico o por toxicidad.
Dr. Juan Sabater Tobella
European Specialist in Laboratory Medicine /EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network
Presidente de Eugenomic
