Estreñimiento. Factores a considerar
El estreñimiento o constipación, es una patología muy frecuente, aunque no siempre se le da una excesiva importancia.
No se trata de una enfermedad, sino de una disfunción metabólica, pero que causa muchos problemas a quien la padece, y no siempre se resuelve de forma fácil, y con los años se va agravando.
Recientemente la ENSM (European society of neurogastroenterology and motility) ha publicado sus guías sobre el estreñimiento: European society of neurogastroenterology and motility guidelines on functional constipation in adults.
Esto me da pie a comentar este tema, que puede parecer, desde un punto de vista científico, de menor nivel, pero interesante por su frecuencia y en particular porque resta calidad de vida a quien la padece.
Por supuesto que en la constipación la Farmacogenética tiene poco protagonismo. Pero no por ello deja de ser importante.
Además, como veremos, hay medicamentos que, como efecto secundario, provocan constipación, lo que debe tenerse en cuenta al prescribirlos.
El tratamiento del estreñimiento no es solamente dar un fármaco, para que active o desactive una diana terapéutica, o una determinada vía metabólica, como puede ser el tratamiento del dolor, la hipertensión, la diabetes u muchas otras.
El primer nivel es precisamente evitar fármacos y corregir hábitos de vida.
Como el propio informe de la ENSM dice, no hay que descartar las tradiciones antiguas y la selección del tratamiento, es muchas veces empírica.
La recomendación más antigua, es andar. El resultado es incierto, pero a muchos les va bien, a otros no mejora la constipación. Pero hay que probarlo.
Otra recomendación, es dieta rica en fibra, tanto fibra soluble como insoluble. La fibra hace las heces más voluminosas y el bolo absorba agua, por lo que, al ser más voluminosas y más hidratadas, estimula el peristaltismo intestinal. También se debe beber, no menos de un litro al día.
En cuanto a fibra, se recomienda unos 14 gramos de fibra por cada 1.000 calorías de la dieta.
Lo prudente, es ir probando desde lo más sencillo a lo más complejo e ir subiendo de nivel a medida que es necesario.
No empezar por lo “más fuerte” desde el principio, y cuando ya no surta efecto, ya no vale la marcha atrás. La experiencia demuestra que con los años se va acentuando el problema y por tanto se ha de ir tratando de forma gradual.
Otra cuestión, es lubricar las heces, es decir hacerlas más “resbaladizas” por el tránsito intestinal. Es un tratamiento muy antiguo y el primero utilizado fue la parafina. También en esta etapa inicial, entran los emolientes que actúan disminuyendo la tensión superficial, ablandan el bolo y facilitan la incorporación de agua.
Cuando esto ya no funciona, se puede pasar al segundo nivel, que son los laxantes osmóticos.
Son sales de sales de magnesio (hidróxido, citrato, sulfato) fosfatos u otros compuestos químicos, se ingieren en solución hipertónica, que estimulan la secreción del yeyuno, inhiben la reabsorción de agua y electrolitos a nivel del íleon y yeyuno.
Otro recurso de tercer nivel, es estimular el peristaltismo intestinal. Uno de los más utilizados es el bisacodilo y los senósidos derivados de las plantas del género senna. Su acción es activar las contracciones intestinales que empujan el bolo fecal. Su principal problema es que causan adicción. No pueden dejarse y no hay marcha atrás. En la mayoría de casos, los anteriores ya no tendrán efecto.
Otros son los estimulantes y emolientes, o que aumentan el bolo intestinal, utilizados en función de su potencia y mecanismo de acción.
Especial complejidad ofrece el estreñimiento provocado por los opioides. En USA que hay un preocupante aumento de la prescripción de opioides, lleva aparejada el efecto secundario de la constipación. Un tratamiento puntual en un post-operatorio, puede provocar un estreñimiento puntual, pero los tratamientos crónicos producen estreñimiento crónico.
El estreñimiento por opioides, responde muy mal a todos los tratamientos que hemos mencionado. Se deben probar, en su orden, de menos a más. Sin embargo, hay muchos pacientes que no responden.
¿Cómo se resuelve este grave problema? Pues bloqueando los receptores de los opioides, con un fármaco que no inhiba su función.
Uno de ellos, no pensado para esto, es la naltrexona, fármaco utilizado para tratamientos de deshabituación de la drogadicción. La consecuencia es que de hecho anula en gran parte, el efecto de los opiáceos, y por tanto regresa el dolor. Un derivado de la misma, el bromuro de metilnaltrexona, es específico para el tratamiento de la constipación por opioides, aunque no es tan efectivo para la deshabituación.
El naloxegol es también específico para tratar la constipación por opioides y éste se metaboliza de forma primaria por el CYP3A4 (gen CYP3A4) y es substrato de la proteína de transporte P-gp (Gen ABCB1).
Por tanto, en el caso de su prescripción, se debe tener en cuenta la genética del paciente y las interacciones con inhibidores o inductores del CYP3A4 y de la P-gp.
La constipación por opiodes, es una de las más evidentes y graves de las provocadas por fármacos. La sufre del 60-80% de las personas que los toman. Aunque hay diferencias entre ellos. Tema que no se debe desestimar.
Pero hay muchos otros fármacos que pueden provocar estreñimiento.
Es importante conocer esta cuestión. Es aconsejable, cuando se prescribe, preguntar al paciente si padece estreñimiento, y en caso afirmativo, considerar alternativas en el tratamiento a prescribir. Hemos mencionado que el porcentaje de pacientes entre los que toman opioides o que padecen constipación, oscila entre el 50-80%. Es decir, un número muy elevado de personas.
Los antidepresivos tricíclicos. Antihipertensivos bloqueantes de los canales de calcio. Suplementos de calcio y de hierro. Algunos de los antiácidos también, pueden provocar con frecuencia el estreñimiento.
Pero, ante todo se debe actuar siempre con prudencia.
Si en la anamnesis, se conoce esta dolencia, antes de prescribir cualquier fármaco, que más o menos habitualmente a otros pacientes les pueda ir bien, se deben buscar alternativas con fármacos, que no lo produzca.
Al prescribir cualquier fármaco para el estreñimiento, seguir todo el proceso, empezando por lo más sencillo, ejercicio, hidratación, dieta con fibra, etc. Y cuando ya no surja efecto, ir subiendo peldaños.
Estamos ante una cuestión, en sí no grave, pero cuyo origen puede provenir de muchas otras enfermedades. Es un síntoma frecuente en pacientes con diabetes, enfermedades del tiroides, o cáncer. Asimismo, aunque de forma transitoria, en mujeres embarazadas. No se puede olvidar, que también ocasiona muchas otras patologías: hemorroides, fisura anal, intestino irritable, o la retención fecal y sus posibles consecuencias, que en ocasiones incluso, pone en peligro la vida de la persona.
Dr. Juan Sabater- Tobella
European Specialist in Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network
Presidente de Eugenomic
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