Farmacogenética del acenocumarol

1 de febrero de 2018

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Ya hemos comentado en varios blogs, que el fármaco anticoagulante por vía oral más utilizado en España es el acenocumarol (Sintrom®), aunque en el mundo el universalmente utilizado es la warfarina, muy similar, lo único que la dosis del Sintrom® es la mitad de la warfarina, para obtener los mismos efectos.
Casi todas las publicaciones, excepto españolas, se refieren a la warfarina.
El efecto adverso más grave es el riesgo de hemorragias.
Hay muchísimos trabajos que lo indican. Cito uno que puede ser orientativo: «Incidence, clinical impact and risk of bleeding during oral anticoagulation therapy«.

Cada año entre un 2 y un 5% de las personas que toman warfarina tendrán una hemorragia. Un 0,5-1% serán mortales y un 0,2-0,4% serán intracraneales, con sus gravísimas secuelas.

Puede parecer poco, pero es que solo en España toman acenocumarol unas 400.000 personas, por tanto se puede hacer un cálculo de hemorragias habidas.

Pero lo más preocupante, es que es en el primer trimestre de iniciar el tratamiento, cuando se producen un 10% de hemorragias.

Es decir, precisamente cuando todavía se está ajustando la dosis, según la información del INR de los análisis de sangre.

Hace ya muchos años que se sabe que el efecto de estos fármacos, está ligado a la genética del paciente.

Hay dos genes el CYP2C9 y el VKORC1 que influyen muchísimo sobre la dosis efectiva a nivel personal, y últimamente también se aconseja incluir el gen CYP4F2 en aquellas poblaciones cuyos polimorfismos sean frecuentes.
El ajuste de dosis de los medicamentos según los test genéticos, hace tiempo lo recomienda la FDA en los folletos. Además, hay guías internacionales que lo avalan: «CPIC Guideliness for Warfarin Dosing».
Determinados algoritmos calculan la dosis inicial con los datos genéticos, y así se evitan muchas hemorragias. Podemos recomendar el del la “International Warfarin Pharmacogenetics Consortium”.

El iniciar el tratamiento con Sintrom® (o warfarina) previo conocimiento de los polimorfismos genéticos del paciente, posibilita el ajuste de dosis personalizado y evita casi todas las hemorragias.

Hay muchos trabajos que lo avalan. Cito a título de ejemplo un estudio realizado en China con 2.678 pacientes: «Pharmacogenetics-Based versus Conventional Dosing of Warfarin«.
El problema es que si se tiene que iniciar el tratamiento con urgencia, los análisis genéticos pueden tardar unos días en tener los resultados, y algunas hemorragias ya no se pueden evitar. A pesar de ésto, vale la pena.

Es deontológicamente inexcusable no solicitar previamente un test genético para conocer la idoneidad de la medicación, al prescribir un anticoagulante.

Un caso frecuente se presenta también antes de una intervención quirúrgica de artroplastia de rodilla o de cadera, para evitar trombosis por inmovilidad.
Por tanto lo correcto, es iniciar el tratamiento guiado por la Farmacogenética, desde el inicio. Así lo avala un trabajo recién publicado en JAMA: «Effect of Genotype-Guided Warfarin Dosing on Clinical Events and Anticoagulation Control Among Patients Undergoing Hip or Knee Arthroplasty: The GIFT Randomized Clinical trial».
Tratar con Sintrom® o warfarina aplicando la Farmacogenética, ahorra dinero a los sistemas de salud, pues el bajo coste de los análisis, es muy inferior a los costes de atender a los pacientes que ingresan por una hemorragia.
Esto aparte de los que fallecen o los que se quedan con las secuelas de una hemorragia cerebral. Así lo demuestra un estudio farmacogenético realizado en Inglaterra y Suecia: «Cost-effectiveness of pharmacogenetic-guided dosing of warfarin in the United Kingdom and Sweden».
Finalmente el test genético es solamente el primer paso. Otros medicamentos, hábitos de vida (alcohol por ejemplo) o plantas medicinales pueden influir en mayor o en menor medida, en la efectividad de los anticoagulantes, sea con el acenocumarol o incluso también con los llamados «nuevos anticoagulantes«.

Cada vez que se prescribe un nuevo fármaco, un complemento terapéutico o cambian un hábito de vida, se debe consultar en un software de Farmacogenética los posibles efectos que ello puede condicionar al paciente. Aplicación informática que debe incluir además, el efecto de los genes, con sus interacciones.

Esta es la forma correcta de evitar efectos adversos, al prescribir fármacos o complementos que alteren la coagulación.
Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4).
Member of the Pharmacogenomics Research Network.
Member of the International Society of Pharmacogenomics and Outcomes Research
International Delegate of the World Society of Anti-Aging Medicine.
Presidente de EUGENOMIC®
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