Inhibidores de la agregación de las plaquetas

18 de enero de 2018

Inhibidores de la agregación de las plaquetas

Uno de los grupos de medicamentos con efectos más graves, si su prescripción no es correcta, es el grupo de los antiagregantes de las plaquetas.

Se precriben cuando hay riesgo de trombosis y muy especialmente en pacientes a los que se ha implantado un stent.
Cuatro son los medicamentos más utilizados: Ácido Acetil Salicílico (Aspirina®) y los inhibidores del receptor P2Y12 de las plaquetas: Clopidogrel, Prasugrel y Ticagrelor. Fármacos que, al bloquear su unión con el ADP, impiden su agregación.
La genética y las interacciones entre todos los fármacos y plantas medicinales que tome el paciente, tienen en este caso una especial relevancia, ya que un exceso de acción farmacológica, puede causar una hemorragia y en defecto, una trombosis.

Recordamos unos conceptos básicos de Farmacogenética:

Clopidogrel: Es un profármaco, es decir en sí, no es activo. Las enzimas del hígado CYP2C19 y CYP3A4 lo transforman en la molécula activa. Pacientes que presenten polimorfismos de los genes CYP2C19 y CYP3A4 que confieran a las enzimas poca o nula actividad, dará lugar a menos fármaco activo, con mayor riesgo de trombosis, si se administra la dosis según los protocolos.
Prasugrel: También es un profármaco. Se transforma en la molécula activa por las enzimas CYP3A4 y CYP2B6. Por tanto, pacientes que presenten polimorfismos de los genes CYP3A4 y CYP2B6 que les confieran poca o nula actividad, representará menos fármaco activo, con un mayor riesgo de trombosis, con la dosis administrada según los protocolos.
Ticagrelor: Es directamente fármaco. Se elimina por la enzima CYP3A4. Pacientes que presenten polimorfismos del gen CYP3A4 que le confieran menos actividad, dará lugar a una menor eliminación del fármaco, por tanto, mayor riesgo de hemorragia, con las dosis administrada según los protocolos.
Es decir, las dosis según marcan protocolos estandarizados para todos los pacientes, no serán  adecuadas en estos casos.

Y a ello sumar los efectos potenciales de inhibición o inducción de los otros fármacos que tome el paciente.

Acaba de salir una guía sobre cuando prescribir uno u otro medicamento, o su asociación con Aspirina®. Cómo y cuándo suprimir la Aspirina® y si es conveniente cambiar de uno a otros. International Expert Consensus on Switching Platelet P2Y12 Receptor–Inhibiting Therapies.
Guías que considero debiera ser de obligada lectura a los médicos que prescriban antiagregantes de las plaquetas.
Conviene tener en cuenta que los efectos de estos tres medicamentos no son equivalentes, a las dosis estandarizadas en los protocolos.
Por ejemplo, el Prasugrel tiene una acción antiagregante más potente que el Clopidogrel, y es por ello que la FDA ya recomienda no prescribirlo a mayores de 75 años, si no es en casos de alto riesgo.
Cuando se implanta un stent, el primer año se suele prescribir clopidogrel más Aspirina®. Pero al cabo de un año se aconseja suprimir la Aspirina® por su riesgo de sangrado intestinal. Surge la pregunta: ¿Seguir solo con Clopidogrel o dar Prasugrel o Ticagrelor? Esto es lo que recomiendan y documentan las guías.
Las guías se basan en dar recomendaciones en tres situaciones frecuentes en la clínica:
“Change” = Simple cambio de medicación, sin desear variar el nivel de antiagregación.
“Escalation” = Cambiar para dar un antiagregante más potente, por ejemplo de Clopidogrel a Prasugrel o Ticagrelor.
De-Escalation= Cambiar a un antiagregante menos potente, por ejemplo de Prasugrel o Ticagrelor a Clopidogrel.
De forma detallada y con gráficas, se proponen las pautas para los cambios de medicación, con el fin de evitar al máximo un desequilibrio antiagregante en el paciente, cuyos efectos son muy graves, ya que pueden ser una hemorragia o una trombosis.

En resumen: es preciso mentalizarse que se debe aplicar correctamente la Farmacogenética, y tener en cuenta las recomendaciones de las Guías Internacionales.

Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4).
Member of the Pharmacogenomics Research Network.
Member of the International Society of Pharmacogenomics and Outcomes Research
Presidente de EUGENOMIC®
Artículos relacionados:

EUGENOMIC® Asesores en Farmacogenética y Medicina Genómica

Seguimos informando sobre Farmacogenética y Medicina Genómica en los perfiles de: Facebook, Twitter, Youtube, Google+, Linkedin.
Última revisión: [last-modified]

Tests genéticos de interés

    • Test genético para la detección del riesgo genético de trombosis: TROMBOgenes
    • Test genético anticoagulantes: ANTICOAGULANTESpgx
    • Test genético de farmacogenética cardiología: CARDIOpgx

Artículos relacionados

infarto-de-miocardio-y-aines-600x315-1450235

Infarto de miocardio y AINEs

21 de septiembre de 2017

El British Medical Journal ha publicado un importante meta-análisis, que relaciona el consumo de AINEs (ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno, celecoxib, indometacina, aspirina, etc) con el infarto de miocardio. Se concluye que dosis altas de AINEs influyen más en el riesgo de infarto, que la duración del tratamiento. Al mismo tiempo conviene recordar que los AINEs provocan muchas interacciones. Por lo que antes de adminstrarlos se debiera revisar, las posibles interacciones con los otros medicamentos que el paciente esté tomando, ya que incluso dosis habituales, a determinados pacientes que tengan alguna variante genética, puede provocarles un efecto de sobredosis.

las_hierbas_medicinales_tambic3a9n_interfieren_con_los_medicamento-6218657

Las hierbas medicinales también interfieren con los medicamentos

28 de enero de 2016

No se tiene en cuenta que las hierbas y productos naturales pueden interferir de forma más o menos grave con los medicamentos cuando son muchas e importantes las posibles interferencias. Por ejemplo, al tomar Sintrom® u otros anticoagulantes y tomar a la vez extractos de ajo, jengibre o ginseng, se alargará el tiempo de coagulación y tendrá más riesgo de hemorragias.

prudencia-ibuprofeno-aines-blog-7232827

Prudencia con el Ibuprofeno y otros anti-inflamatorios no esteroideos

29 de abril de 2016

Los inhibidores de la bomba de protones, entre ellos el más sigificativo es el omeprazol, ocasiona a largo plazo efectos adversos graves, entre otros: riesgo de fracturas óseas, diarrea, más riesgo de infecciones por clostridium difficile, hipomagnesemia con todas sus secuelas, aumento del riesgo de enfermedades cardíacas, alto riesgo de enfermedad renal crónica o...

plantilla_blog-600x315-3449228

Anticonceptivos hormonales: ¿Por qué a veces fallan?

30 de enero de 2020

Una publicación francesa sobre medicamentos: “VIDAL-EurekaSanté”, ha publicado una revisión de los métodos de contracepción. Dicen que en Francia el 71% de las mujeres en edad de procrear, utilizan métodos de contracepción. En España, la anticoncepción hormonal mediante la píldora, es el segundo método más utilizado, aunque su impacto es inferior al que tiene en […]