Evitar el dolor muscular por estatinas

15 de noviembre de 2018

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Vuelvo a insistir en un tema ya tratado en anteriores blogs, que lamentablemente no se suele tener en cuenta.

Me refiero a la necesidad de conocer determinados polimorfismos del paciente, previamente a la prescripción de este tratamiento.

Las estatinas (simvastatina, atorvastatina, fluvastatina, etc) son una familia de fármacos muy utilizados, con el fin de bajar los niveles de colesterol.
El “colesterol” es el indicador de salud quizás más popular. Todo el mundo sabe que hay el colesterol “bueno” y el malo” y el concepto es, que las estatinas son teóricamente “buenas” porque hacen bajar el colesterol.
Sin embargo, tengo mis dudas que, salvo excepciones, sean recomendables niveles muy bajos de colesterol, como en muchos casos se recomiendan.

Un efecto adverso de las estatinas, es producir dolor muscular. Y otro efecto que en ocasiones se manifiesta, es una elevación de las transaminasas en particular la GPT (ALT).

Suelen aparecer unos meses después de haber iniciado el tratamiento, por lo que es frecuente, que no se relacione con las mismas.
Según datos de farmacovigilancia, en Catalunya se registran al año 2.800 miopatías por consumo de estatinas.

Sin embargo, se recetan estos fármacos, sin haber valorado previamente, si es mayor el beneficio que el riesgo. A lo sumo, pasado un tiempo, se solicita un análisis de CPK y GPT (ALT). Pero… tal vez, cuando ya se ha producido el daño.

La toxicidad muscular, puede expresarse en forma de: mialgias, miositis, o debilidad muscular sin elevación de la CPK, e incluso rabdomiolisis en los casos de mayor gravedad, asociada incluso a muerte del paciente.
Con el fin de aportar más información al problema, hace años, se programó un muy amplio estudio GWAS (Genome Wide Association Studies).
Dicho estudio se practicó, con un grupo de pacientes que habían presentado patología muscular asociada a las “estatinas”, junto a un grupo control.
A todos ellos, se les determinaron 318.237 SNPs, sin una hipótesis previa, simplemente los SNP que había en el microarray más utilizado en aquella época. Los resultados se publicaron en el New England Journal of Medicine (NEJM) en el año 2008.

Se encontró, que las personas que presentaban miopatías asociadas al consumo de estatinas, tenían el polimorfismo c.521T>C en el gen SLCO1B1.

A partir de este hallazgo, empezaron a realizarse más estudios con este polimorfismo. En el año 2015 se publicó un metaanálisis que comprendía 15 estudios sobre este tema. Todos confirmaban el hallazgo.

¿Por qué las estatinas pueden provocar patología muscular?

Las estatinas actúan inhibiendo la enzima HMG-CoA reductasa, con lo que se bloquea la vía endógena de síntesis de colesterol.
Pero también inhiben la síntesis de Coenzima Q10, molécula clave en la cadena de producción de ATP en las mitocondrias. Su déficit provoca un gran aumento de radicales libres.
Las estatinas penetran el hígado, mediante la proteína de transporte OATP1B1. Por lo que casi su totalidad penetra en el hígado, inhibe la síntesis de colesterol y llega muy poco a los otros tejidos.
Pero resulta, que la proteína OATP1B1 está codificada por el gen SLCO1B1.

Las personas que tienen el polimorfismo c.521T>C (un 6% de la población son homocigotos y un 25% heterocigotos), producen una proteína defectuosa. Prácticamente no introduce las estatinas al interior del hígado.

Su consecuencia es, que aumenta mucho la concentración de estatina en la sangre. Penetra en diversos tejidos, entre ellos el músculo, inhibe la síntesis de Coenzima Q10, y se producen muchos radicales libres.
Resultado: se origina la lesión de las células musculares y aparece la miopatía.

También hay fármacos que inhiben la OATP1B1, por lo que se debe también tener en cuenta, al prescribir otros medicamentos.

Por su parte, la atorvastatina, simvastatina y lovastatina se eliminan en el hígado por la enzima CYP3A4, y la fluvastatina por el CYP2C9.
Fármacos que las inhiban (o polimorfismos genéticos) pueden provocar miopatías, pues también se aumenta el nivel de estatinas en sangre, aunque la sintomatología tarda más en aparecer.

El citado polimorfismo del gen SLCO1B1, es un marcador que la FDA recomienda realizar previo a la prescripción de estos medicamentos.

Desde el año 2012, hay la guía correspondiente de la Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC). Se refiere a la simvastatina, pero es aplicable a todas las “estatinas”, excepto a la fluvastatina.
Insistimos una vez más, cuando se prescriben estatinas hay que estudiar en el paciente el polimorfismo c.521T>C del gen SLCO1B1.Y es también muy importante, tener en cuenta las interacciones con el conjunto de la medicación.
Por este motivo, si antes de prescribir estos medicamentos, se consulta en un software de interpretación de Farmacogenética los posibles efectos adversos, se puede evitar el dolor antes de su posible aparición.

Su consulta se realiza en unos minutos, y no hacerlo, teniendo al alcance los conocimientos actuales, puede considerarse mala práctica médica.

Dr. Juan Sabater-Tobella
Presidente de EUGENOMIC®
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4).
Member of the Pharmacogenomics Research Network.
Member of the International Society of Pharmacogenomics and Outcomes Research
International Delegate of the World Society of Anti-Aging Medicine.

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