Fármacos de ventana estrecha

15 de mayo de 2020

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Ventana terapéutica (VT), es el rango en el cual se puede utilizar un fármaco sin provocar efectos nocivos, tóxicos o incluso letales en el organismo.
Es decir, es la zona en la que los niveles del fármaco en plasma, debe adaptarse la dosis a prescribir al paciente, para situarse dentro del rango terapéutico.
Esta dosis suele ser la conclusión de las fases del estudio clínico del fármaco y que figuran en el protocolo. Este rango es variable según los fármacos.
Ya hemos expuesto en numerosos blogs y detalladamente en nuestros cursos, la cuestión de las interacciones entre medicamentos.
Hay fármacos que son inhibidores de determinadas enzimas, que provocan un aumento de la concentración de los fármacos de las que son substratos, pudiendo producir efectos tóxicos por sobredosis.
Un inhibidor normal aumenta la biodisponibilidad del fármaco por un factor de 1.25 -1.99. Es decir, no llega a doblarlo. Un inhibidor moderado lo aumenta por un factor entre 2-4.9 es decir lo aumenta mucho, por tanto, debe bajarse la dosis del fármaco afectado.
Un inhibidor potente lo aumenta por un factor superior a 5, es decir inadmisible. No debe nunca prescribirse. Hay que buscar otro, con el mismo efecto terapéutico, que no sea inhibidor potente.
Pero al mismo tiempo, hay fármacos inductores de enzimas, que provocan una eliminación más rápida de lo previsto de los fármacos que son substrato, y provocan fracaso terapéutico, debido a su rápida eliminación. Por tanto, no hará efecto el medicamento.
El efecto de un inductor normal, moderado o potente, es que disminuye la biodisponibilidad del fármaco entre (20-50%), (51-80%) y más del 80% respectivamente.
Y cuando el fármaco es un profármaco, o sea no actúa directamente, sino que debe ser previamente transformado en el organismo, una inhibición enzimática producirá fracaso terapéutico de los fármacos de la que son substratos, porque no lo transformarán en el fármaco activo.
Este conjunto de tan diferentes posibilidades, es uno de los motivos por los que es muy importante tenerlos en cuenta al prescribir.
Consultar en antes de prescribir un software de Farmacogenética, es una ayuda imprescindible, tanto para evitar efectos adversos, como fracasos terapéuticos.
Pero este problema es tanto más importante y requiere mucha más atención de las posibles interacciones, en aquellos fármacos que tienen una ventana terapéutica estrecha (VTE).
Hay fármacos que tienen un rango terapéutico muy estrecho, por lo que pequeñas variaciones en la dosis, pueden producir fracaso terapéutico o toxicidad.
Las personas que los toman, tienen mucho más riesgo de efectos tóxicos por interacción con otros medicamentos.
Sobre este tema, en varios hospitales de Noruega, realizaron hace unos años un estudio  que no ha perdido actualidad.
Drugs with narrow therapeutic index as indicators in the risk management of hospitalised patients.
Encontraron el doble de interacciones con los fármacos de VTE en relación a los de ventana terapéutica normal VTN.
Sin embargo, a pesar de la importancia, según nuestra experiencia, no es frecuente que se tenga en cuenta al recetar.
Sus resultados fueron: De los 827 pacientes incluidos, 292 (35%) se utilizaron fármacos de VTE. Los VTE estaban significativamente más asociados a riesgo por interacción de medicamentos (40%) que los de VTN (19%). Es decir, el doble.
La conclusión fue, que se debe tener en cuenta la ventana terapéutica de los fármacos al prescribir, y ser más estrictos en el control de sus posibles interacciones.
Los fármacos de VTE que con más frecuencia encontraron interacciones, fueron: warfarina (equivalente al acenocumarol = Sintrom®), digoxina, teofilina, tobramicina, neomicina y carbamazepina. Sin embargo, hay muchos más y hay que tenerlo presente.
En la práctica clínica, un fármaco de VTN, podrá coprescribirse con otro fármaco que sea inhibidor normal de la enzima que lo metaboliza, sin riesgo de efectos adversos.
Pero sí deberá modificarse la dosis, si el inhibidor es moderado. En el caso de inhibidores potentes no deben prescribirse. Es preciso buscar un fármaco alternativo que no lo sea.
Lo mismo puede decirse para los inductores. Pero en este caso el efecto será de fallo terapéutico. Pasará clínicamente desapercibido, -ya que no causará efectos de toxicidad- pero no hará efecto el medicamento, es decir fallo terapéutico.
En el caso de los fármacos de ventana estrecha (VTE), se debe corregir la dosis, incluso cuando se coadministra con otro fármaco, que sea inhibidor o inductor débil de la enzima que lo metaboliza por su vía principal.
Todo esto puede parecer muy complicado y de hecho lo es. Pero no tenerlo en cuenta sabiendo que puede ocurrir -y hay centenares de publicaciones que lo apoyan- es sencillamente mala práctica.
Sabiendo, además, que se puede conocer de antemano, simplemente consultando un software de Farmacogenética.
La consecuencia de ésta mala práctica es, que la propia UE estima que cada año hay en la UE, 197.000 muertes por reacciones adversas a los medicamentos “correctamente prescritos siguiendo el protocolo”.
Cuyo costo para la sociedad supone 79 Mil Millones de Euros.
En España se estiman más de 18.000 muertes al año, por reacciones adversas a los medicamentos “correctamente prescritos, según los protocolos preestablecidos”.
La causa: Genética del paciente e interacciones de fármacos, prescritos sin tenerlo en cuenta.
 
Dr. Juan Sabatier Tobella.
European Specialist in Laboratory Medicine (EC4.
Member of the Pharmacogenomics Research Network.
Presidente de Eugenomic.
 
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Fuente Foto: Jairph (Unsplash)

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