Fibrilación atrial y anticoagulantes

20 de abril de 2017

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La fibrilación atrial (FA) es la arritmia cardíaca crónica más frecuente en nuestra población. Las arritmias cardíacas son esencialmente alteraciones del ritmo normal del corazón. Usualmente se diagnostica realizando un electrocardiograma.
Hay muchos tipos de arritmias, pero, sin lugar a dudas, la fibrilación atrial es una de las más importantes.
El riesgo de accidente cerebrovascular, en pacientes con fibrilación atrial aumenta con de la edad. Aproximadamente un 6% de los pacientes de 60 años suelen padecerla, pero esto aumenta a un 8% en los pacientes a los 80. Sin embargo, sabemos que es una condición que puede presentarse a cualquier edad.

Las personas con fibrilación atrial, tienen un alto riesgo de tener un accidente isquémico cerebral.

El accidente vascular cerebral, generalmente es debido a un coágulo que bloquea un vaso sanguíneo del cerebro. También por un estrechamiento de una arteria, por aterosclerosis.
Se aconseja a estos pacientes tomen antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes. En la revista JAMA del 14 de marzo, se ha publicado un importante trabajo multicéntrico, que estudia los casos de accidente vascular cerebral en pacientes con fibrilación atrial, que no recibieron tratamiento preventivo.

Recoge todos los casos de accidente cerebral vascular de 1.622 hospitales de USA.

Los datos se han obtenido del programa “GWTG-Stroke Registry”. Revisaron las historias clínicas de 94.474 pacientes que tuvieron un accidente vascular cerebral isquémico y que tenían una historia clínica de fibrilación atrial. Evaluaron si habían hecho o no, tratamiento y en caso afirmativo, tipo de tratamiento.
La edad media de los pacientes fue de 79 años (DS = 11), de los que  el 57% eran mujeres.  De ellos, en el momento del accidente: 7.176 (7,6%) tomaban warfarina (equivalente al acenocumarol o Sintrom®) a dosis correctas según protocolos (INR = 2-3). Otros 8.290 (8,8%) tomaban los llamados nuevos anticoagulantes NACO (ribaroxabán, dabigatrán, apixabán). Y 37. 674 (39.9%) tomaban terapéutica antiagaregante de las plaquetas (clopidogrel, ácido acetilsalicílico, pasugrel, ticagrelor).
Una vez ajustadas todas las variables que podían influir en los resultados, los datos demostraron que en relación a los que no hacían tratamiento alguno, los que tomaban warfarina (acenocumarol) el riesgo (OR) fue de 0,56 (es decir aproximadamente la mitad). Los que tomaban los nuevos anticoagulantes (NACO), el riesgo fue del 0,65. Y los que tomaban antiagregantes plaquetarios solamente 0,88

En resumen con warfarina (o acenocumarol), se reduce el riesgo de fibrilación a la mitad, un 40% con los NACO y sólo un 12% los que toman únicamente antiagregantes de las plaquetas.

La conclusión es que los pacientes que tienen fibrilación atrial han de hacer tratamiento preferible con warfarina (o acenocumarol). En segundo lugar recomendados los NACO. Y tener en cuenta que los antiagregantes plaquetarios solos, tienen un escaso efecto preventivo.

Pero los niveles en sangre de todos estos medicamentos vienen influenciados por alteraciones genéticas de cada paciente.

Alteraciones que dependen de proteínas transportadoras de membrana o enzimas hepáticas que contribuyen a su eliminación. Por lo que es imprescindible conocer estas alteraciones o polimorfismos, para ajustar la dosis correctamente. Escoger el medicamento más idóneo, así como conocer las interacciones con otros medicamentos que toma el paciente, evita muchos efectos adversos graves.

No hacer un test genético previo, es exponer al paciente a un alto riesgo.

Con posibilidad de hemorragia (por dosis demasiado altas), o un accidente cerebral isquémico (por dosis demasiado bajas), aun tomando la dosis correcta según “el protocolo”.

Se debe aplicar las dosis del protocolo, pero personalizadas para cada paciente en función de sus genes.

Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network

Presidente de EUGENOMIC®
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