Guía para el tratamiento del cáncer de mama

23 de febrero de 2018

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En enero de este año 2018, se ha publicado la Guía del tratamiento del tamoxifeno, por el Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium, CPIC Guideline for CYP2D6 and Tamoxifen Therapy.

Esto es, Guía para el tratamiento con tamoxifeno aplicando la Farmacogenética.

Sin entrar en la clasificación de los diferentes tipos de cáncer de mama, nos vamos a centrar en los que expresan receptores de estrógenos (aproximadamente el 60%) y cuyo tratamiento es el anti-estrógenico.

Es decir, evitar la acción de los estrógenos, que estimulan el crecimiento de las células cancerosas.

Remitimos para más información al informe (versión española) del Instituto Nacional de Cáncer de USA “Tratamiento del cáncer de seno”. Revisión febrero de 2017.
En las mujeres postmenopáusicas, una estrategia de actuación, es bloquear la síntesis de estrógenos, mediante la inhibición de la enzima aromatasa, que cataliza el paso de testosterona a estrógenos. Los fármacos más utilizados en este caso son: anastrozol, letrozol y arimidex.
Sin embargo, en las mujeres premenopáusicas no es lo adecuado, ya que al ser la síntesis de estrógenos muy elevada, la inhibición no llega a ser completa.
Una actuación mejor, es bloquear los receptores de estrógenos, son los fármacos SERM, o moduladores selectivos de los receptores de estrógenos. El más utilizado es el tamoxifeno.
El tamoxifeno es un profármaco, es decir en sí mismo, no tiene actividad farmacológica, y por acción de la enzima hepática CYP2D6 lo transforma en endoxifeno, que es la molécula activa que se une al receptor de los estrógenos.
Pero el 10% de la población tiene unas variantes genéticas del gen CYP2D6 que provocan la síntesis de una enzima CYP2D6 con actividad nula o inferior a del 5%.
Las pacientes que tienen esta variante genética, el tamoxifeno no les hace efecto, y tendrán por tanto más riesgo de recidivas. Por este motivo debe buscarse otro tratamiento que no sea tamoxifeno.

A su vez, un 25% de la población, tiene unas variantes genéticas en el gen CYP2D6 que le confieren aproximadamente el 30-40% menos de actividad. Por tanto necesitarán doble dosis, para que les haga efecto el tratamiento.

La guía mencionada, da las recomendaciones para todos los fenotipos del gen CYP2D6 (EM. IM, PM y UM). Según sean: metabolizadoras Normal (EM), Intermedio (IM), Ultra rápida (UM), o Pobre (PM).
Como norma general, como ya hemos indicado, a las mujeres postmenapáusicas que son (IM), se recomienda prescribirles en casos de cáncer de mama, inhibidores de la aromatasa. También puede darse doble dosis de tamoxifeno (40 mg).
A las premenopáusicas también es adecuado prescribirles inhibidores de la aromatasa, pero con supresores de la función ovárica.

Sin embargo, a las pacientes que son (PM), no debe darse tamoxifeno, sino tratamientos alternativos.

Un trabajo retrospectivo realizado en Japón ya hace años (2010), en mujeres con cáncer de mama tratadas con tamoxifeno, se vio que las recidivas a 10 años fueron inferiores al 2% para las (EM), un 21% para las (IM) y un 40% para las (PM).
Hay más trabajos sobre este tema pero cito éste por ser muy claro y realizado con más de 350 pacientes.
Pero no basta lo indicado, se debe tener en cuenta las interacciones con otros medicamentos.
Muchas mujeres en tratamiento para un cáncer de mama se las medica con antidepresivos. Los más utilizados, son la fluoxetina y paroxetina que son inhibidores potentes de la enzima CYP2D6. Por tanto anularán el paso de tamoxifeno a endoxifeno.

Es decir anularán el efecto terapéutico y las pacientes, aunque sean (EM), se comportarán como si fueran (PM), es decir, podrán tener un 40% de recidivas.

Adjuntamos un trabajo resumido, pero que clarifica conceptos: Combining Tamoxifen with Antidepressants: What You Need to Know.
En USA se han interpuesto diversas demandas judiciales por prescribir tamoxifeno y no haber solicitado previamente realizar la prueba genética del CYP2D6.
Recordar que el médico debe advertir al paciente las consecuencias de no hacer unas determinadas pruebas. Y cuando ya hay una Guía a seguir, no se pueden eludir.
Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network

Presidente de EUGENOMIC®
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Última revisión: Nov 6, 2018 @ 5:23 pm

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