Guías de la OMS para tratamiento de dolor

9 de abril de 2019

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La OMS (Organización Mundial de la Salud) acaba de publicar las guías para el tratamiento del dolor en el cáncer.

Aunque especialmente van dirigidas a los pacientes con cáncer, en líneas generales son aplicables al tratamiento del dolor. Por su gran extensión, solo señalo unos breves comentarios conceptuales muy generales.
En el tratamiento del dolor podemos distinguir dos situaciones: el dolor agudo por un proceso transitorio y el dolor crónico. Las normas para el tratamiento del dolor en el cáncer, son en general, equiparables al tratamiento del dolor crónico.
El tratamiento del dolor tiene un problema de base, y es que no se dispone de “dolorómetros”, esto es un mecanismo que sirve para evaluar de forma objetiva el dolor. Sólo tenemos la apreciación subjetiva del paciente.

Las guías describen un primer escenario, en base a donde se produce el dolor.

Si es visceral, qué víscera afecta, si es somático, por compresión de un nervio, neuropático etc. Posteriormente, revisan los fármacos más adecuados para cada situación.
En el punto 5.1., con letras grandes y en negrita, dicen: “El objetivo es reducir el dolor a unos niveles compatibles con una buena calidad de vida”. Es decir, a los pacientes con dolores crónicos, se les debe decir en muchas ocasiones, que no siempre el dolor cero es posible.
En el punto 5.2 dicen: Los pacientes experimentan y expresan el dolor de forma muy diferente. Ya que es muy difícil saber de forma objetiva (“dolorómetros”) que dolor tienen y que mejoría hace la medicación administrada.

Como concepto básico, es siempre recomendable empezar por un analgésico no opioide, y si hace falta incorporar algún adyuvante.

Como fármacos de primer nivel, incluyen el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, ketorolaco, Aspirina®).
En un punto de transición, está un opioide suave como la codeína. Dentro del grupo de los opioides se citan de preferencia: Fentanilo, tramadol, oxicodona, hidromorfona, morfina oral o en casos extremos en inyectable.
Como medicamentos adyuvantes citan: Antidepresivos, algunos esteroides, anticonvulsivantes y finalmente bifosfonatos para el dolor óseo.

Sin embargo, la casi totalidad de estos fármacos tienen efectos diferentes dependiendo de los polimorfismos genéticos de cada paciente.

Hecho que va a variar su efecto, y que no hay una forma objetiva de conocerlo, si no es mediante un test de Farmacogenética.

Pongo unos ejemplos que se dan en la práctica diaria.

La codeína, empleada como analgésico suave.

Este fármaco es un profármaco y ejerce su acción analgésica, porque entre un 5-10% de la dosis, por acción de la enzima hepática CYP2D6, se convierte en morfina.
Un profármaco es un medicamento o compuesto que, después de su administración, se metaboliza (es decir, se convierte dentro del cuerpo) en un fármaco farmacológicamente activo.
Los pacientes que tienen polimorfismos genéticos en el gen CYP2D6 y son PM,(Metabolizador Pobre), la  falta de actividad enzimática, (10% de la población) no les producirá efecto analgésico.

Por el contrario, si son UM, es decir son Metabolizadores Rápidos (5-7% de la población), le podrá ocasionar un pico de morfina, con paro respiratorio. Hay muchos casos de muerte reportadas.

Este es el motivo por el que ha llevado a la FDA a prohibir la codeína y el tramadol, como analgésicos en pediatría. Tema ya comentado en anteriores blogs.

Otro caso, es el del receptor de los opioides. Se ha encontrado un polimorfismo del gen del receptor ORPM1, cuyos portadores necesitan el doble de la dosis habitual para experimentar el mismo efecto terapéutico.

La aplicación de la Farmacogenética es imprescindible en el tratamiento del dolor, ya que no tenemos como valorar previamente su efecto en cada paciente, y dado el grave riesgo de efectos adversos.

Personalizar el fármaco y la dosis desde el inicio de los tratamientos, gracias a la Farmacogenética, está demostrado que aumenta la eficacia y evita fallos terapéuticos, a veces muy graves.

Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4).
Member of the Pharmacogenomics Research Network.
International Delegate of the World Society of Anti-Aging Medicine.

Presidente de EUGENOMIC®

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