Guías europeas 2018 anticoagulantes orales

4 de mayo de 2018

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En marzo de este año, se ha publicado una actualización de las “Guías Europeas sobre el Tratamiento con los Nuevos Anticoagulantes”. Tema al que nos hemos referido en anteriores blogs.
Como primera novedad, está la denominación de este grupo de fármacos.
Cuando salió el dabigatran y siguieron los otros (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) se les denominó “Nuevos Anticoagulantes”, y así figuraban en las guías del 2013 y 2015.
Ahora, tras casi diez años en el mercado ya no son “nuevos” y se les engloba con la denominación de “non-vitamin K antagonist oral anticoagulants” (NOACs).

Es decir, denominados por su acción farmacológica, “no antagonista de la acción de la vitamina K, y ser de administración oral”, a diferencia de las heparinas, que son inyectables.

“The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation”.
Por su extensión, no podemos entrar en detalles, pero sí exponer sucintamente unos conceptos fundamentales:
1.- Son unos buenos fármacos, con menos interacciones con otros medicamentos y hábitos de vida que la warfarina o el acenocumarol. Menos, pero no dicen que no los haya, ya que también son muchas.

2.-No hay análisis de control rutinario, por tanto obliga aún más, a tener muy en cuenta las interacciones con otros medicamentos, ya que no se dispone de un soporte analítico.

Por tanto, enfatizar que “no precisan análisis de control” es un argumento erróneo de un mal posicionamiento de marketing.
3.-Los cuatro fármacos, una vez absorbidos por el enterocito, una parte de los mismos es devuelta al intestino, por medio de la proteína de transporte de eflujo Pgp.

La comedicación con otros fármacos, o hábitos de vida que inhiban la Pgp, provocará un aumento de niveles en sangre, y por tanto existirá riesgo de hemorragia.

Por el contrario, si la comedicación con otros fármacos o hábitos de vida que la induzcan, se eliminarán más y habrá riesgo de trombosis.
4.- Seis páginas de las guías se destinan a informar sobre el efecto de muchos medicamentos sobre su acción y dar orientación sobre el cambio de dosis.
La lista está muy dirigida a fármacos utilizados en cardiología, pero hay decenas que no aparecen en la guía y también causan interacciones. Debieran consultarse en un software de Farmacogenética.
5.- Tres de ellos (rivaroxaban, apixaban y edoxaban), se metabolizan en el hígado por la enzima CYP3A4. Vale lo mismo que se ha dicho para la Pgp.
La comedicación con inhibidores de esta enzima provocarán niveles más altos con riesgo de hemorragia y los inductores niveles más bajos con riesgo de trombosis.

Hay cientos de medicamentos inhibidores e inductores del CYP3A4. No se pueden retener en la memoria. Hay que buscarlo en un software de Farmacogenética

6.- Dan normas de que hacer en caso de hemorragia, solo el dabigatran tiene antídoto.
7.- La novedad más relevante respecto a las anteriores guías es, que de forma muy detallada y con gráficos, orientan como cambiar de un tratamiento con anticoagulante anti-Vitamina K, a los (NOACs).
Sin olvidar la Farmacogenética:
La proteína de transporte Pgp, su actividad es crucial para obtener unos niveles de anticoagulación adecuados.
Su síntesis depende del gen ABC1B1, del que hay polimorfismos genéticos, que afectan a un 10% de la población, que le confieren menos actividad.
Es decir, en estos pacientes, los (NOACs), se comportan, incluso en monoterapia, como si tomaran un inhibidor de la Pgp. Por tanto, sus niveles en sangre, estarán más altos de los esperados, con riesgo de hemorragia.
Pregunto, ¿a qué se espera en nuestro país a aplicar estas normas que ya existen desde el año 2013, y evitar trombosis o hemorragias a sus pacientes?

Unos medicamentos que, para su correcta prescripción, se ha publicado una nueva Guía, prueba de que deben prescribirse teniendo en cuenta muchos factores, y no la simplificación de: “una dosis igual para todos”.

Un software de Farmacogenética, relaciona los fármacos con los genes del paciente y el conjunto de la medicación. Da las recomendaciones adecuadas para adaptar las dosis de forma personalizada.
Aplicar estos conocimientos es aún más necesario, si cabe, en este grupo de medicamentos que en el caso del acenocumarol, pues como ya se ha dicho, no hay para los (NOACs), ningún análisis rutinario de control.

Son un buen grupo de fármacos, pero como casi todos, se debe personalizar su prescripción.

Dr. Juan Sabater-Tobella
Presidente de EUGENOMIC®
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4).
Member of the Pharmacogenomics Research Network.
Member of the International Society of Pharmacogenomics and Outcomes Research
International Delegate of the World Society of Anti-Aging Medicine.

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