Guías para prescripción de opioides

7 de septiembre de 2017

España ha duplicado en siete años el consumo de fármacos opioides, según datos de la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Farmacéuticos).

Esto ya no son datos de USA, sino de España. Las muertes por consumo de opioides son un grave problema. No me canso de repetirlo.

Los últimos datos de la CDC-USA indican que en el año 2015 hubo en USA 55.000 muertes por sobredosis de opioides. De las cuales 15.500 fueron de pacientes que tomaban opioides según prescripción médica.

El dolor es difícil de cuantificar. El médico no tiene ninguna referencia sobre el efecto real que percibe el paciente, con el tratamiento que le prescribe.

Ante este problema sanitario, el CDC (Center for Disease Control and Prevention), publicó en JAMA una guía para el tratamiento del dolor crónico, con opioides: «Guideline for prescribing opioids for chronic pain-USA 2016«, que se resume en “12 recomendaciones” que aconsejo leer.
EL RESUMEN:

Es preferible prescribir fármacos analgésicos, no opioides.
Antes de prescribirlos hay que pactar con el paciente, que en muchos casos no se puede pretender la eliminación total del dolor.
Se debe comentar con el paciente los beneficios reales y los muchos riesgos de los opioides.
Empezar siempre por opioides de acción inmediata, no “retard”.
Comenzar con dosis muy bajas, buscando la mínima posible.
El dolor agudo, es el principio de la prescripción crónica.
Dentro de las cuatro primeras semanas, el médico debe evaluar el beneficio/riesgo.
Los médicos deben hacer una evaluación constante de los riesgos.
El médico debe controlar TODA la medicación del paciente, para evitar posibles interacciones.
Es aconsejable periódicamente un control de opioides en orina, para ver si el paciente se sobredosifica o toma también otros opioides.
No prescribir simultáneamente opioides y benzodiacepinas.
Tener conocimiento del tratamiento con buprenorfina o metadona, para tratar el síndrome de abstinencia cuando se disminuyan las dosis de opioides.

Es decir, antes de prescribir opioides, el médico debiera razonarlo muy cautelosamente.
No se puede ser “complaciente”. Se debe evitar al máximo su inicio, pues éste se convierte en hábito, y del hábito se pasa a la adicción.

En el punto 9, la recomendación dice: controlar TODA la medicación para ver interacciones.

Esto es, consultar en un software de Farmacogenética, que indique no tan sólo las posibles interacciones entre los fármacos, sino también las posibles interacciones con los genes del propio paciente.

Se debe tener en cuenta, que hay varios opioides que son profármacos, (codeína o tramadol, entre otros muchos). Por tanto, si el paciente tiene determinadas variantes genéticas, fenotipos IM o PM (Metabolizador Intermedio o Metabolizador Pobre), que provocan que la enzima que los transforma en fármaco activo, no realice correctamente dicha transformación, no les calmará el dolor. Además, se estará tratando con opioides de forma innecesaria.
Y si el opioide es fármaco y el paciente es IM o PM de la enzima que los metaboliza, se le estará provocando una sobredosis que facilita la adicción, a la vez que aumenta la toxicidad.
Finalmente la necesidad de controlar TODA la medición, puesto que pueden haber otros fármacos, que inhiban o induzcan las enzimas que metabolizan los opioides, que también pueden ser fármacos o profármacos, y estas interacciones son causa de muerte, o en el mejor de los casos, acudir a urgencias.

La mayoría de muertes en pacientes tratados con opioides, son debidas a la interacción con otros medicamentos que bloquea su eliminación, y provoca una dosis letal.

Finalmente, solo añadir que recientemente en el 2017, «The Federation of State Medical Boards», ha publicado un posicionamiento-resumen actualizado, de la guía antes mencionada.
Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network
Presidente de EUGENOMIC®
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