Medicina personalizada en el tratamiento del cáncer

10 de marzo de 2020

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En el año 2011 el Presidente Obama, creó una comisión para implementar en la sanidad el concepto de “Medicina de Precisión”.
Se definió, como “Las estrategias de prevención y tratamiento de enfermedades teniendo en cuenta la variabilidad individual
Es decir, se debe hacer la prevención y tratamiento de enfermedades, considerando “la variabilidad individual”. Esto es, teniendo en cuenta la genética del paciente.
Actualmente más que el térmico “Medicina de precisión” ase utiliza el de “Medicina personalizada”, que posiblemente es más claro su significado.
Su aplicación práctica tiene muchos enfoques.
Se considera como Medicina Preventiva, o Predictiva, estudiar qué factores de riesgo tiene cada persona de padecer unas determinadas enfermedades, en relación a la población general.
Cuando el riesgo es alto en relación a toda la población, por ejemplo en el cáncer de mama, en relación a todas las mujeres, o en los hombres, el cáncer de próstata, es cuando está aconsejado realizar exploraciones preventivas individualizadas.
La Medicina Preventiva, consiste en establecer medidas preventivas, antes de la aparición de una enfermedad, con aquellas personas que tienen un mayor riesgo de sufrir una determinada patología.
En tanto que el Diagnostico precoz, se basa en aplicar el tratamiento cuando ya se ha instaurado la enfermedad, aunque sea muy incipiente.
Cuando nos referimos al cáncer, se debe tener en cuenta que muchos de los nuevos fármacos ya no son quimioterápicos, son productos que ejercen su acción destruyendo más las células cancerosas que a las normales, pero que pueden dañar también las otras células.
Actualmente se tiende a utilizar productos inhibidores de moléculas del metabolismo mutado del tumor (fármacos acabados en “inib”) o anticuerpos monoclonales bloqueantes de las mismas (fármacos acabados un “umab”.
Se aplica el término “ab” como contracción de “antibody”, es decir anticuerpo.
Pero para su debida aplicación, comporta conocer la genética del tumor.
Por ejemplo: Si el tumor expresa el marcador EGFR, serán efectivos el erlotinib o gefiitinib, pero no lo será en los tumores que no lo expresen y expresen el KRAS en cuyo caso serán efectivos el dabrafenib o vemurafenib.
Por tanto, dado que estos nuevos medicamentos “personalizados para la genética del tumor” están bajo patente y son muy caros (en algunos su precio puede ser de varios miles de euros al mes), es obligatorio hacer el estudio genético del tumor, para conocer que “marcadores” expresa y por tanto saber con mayor precisión, que fármacos son de elección.
Sin embargo, para una mayoría de oncólogos la “medicina personalizada” termina aquí.
Pero pregunto, ¿cómo puede ser que no se tenga en cuenta la genética del paciente?
¿El paciente, va a tolerar el fármaco prescrito, de acuerdo con sus genes?
¿Según su genética, se le debe dar la dosis “del protocolo”?, o ¿según sus genes, será insuficiente (fracaso terapéutico), o demasiado alta (reacción tóxica)?
Pongo a continuación algunos ejemplos frecuentes:
Si a una mujer con cáncer de mama, se le prescribe tamoxifeno y su gen CYP2D6 tiene algún polimorfismo que hace que la enzima CYP2D6 que le codifica, tenga una actividad nula:(Metabolizador Pobre: PM), no convertirá el fármaco a su forma activa: endoxifeno.
Lo que puede ocasionar fracaso terapéutico, el medicamento no le hará efecto.
Esta una de las causas (hay trabajos que demuestran que las mujeres (PM) del CYP2D6 tratadas con tamoxifeno, tienen un 40% de recidivas a 10 años, frente a menos del 2% las normales).
Si, por ejemplo, para la hipertensión, o bajar el colesterol, o anticoagulantes por riesgo de trombosis, que debe seguir tomando el paciente, a pesar del tratamiento del cáncer, se preguntan, ¿si van a influir estos otros medicamentos, en la concentración de los fármacos utilizados para tratar el cáncer?
Así vemos, que prácticamente cualquiera de los medicamentos “inib” que hay el mercado mundial, si el paciente toma, para estar más tranquilo, hierba de San Juan, o carbamazepina para tratar una epilepsia, o barbitúricos para dormir, entre otros muchos, es muy probable que haya fracaso terapéutico, por eliminación muy rápida del “inib”.
Pero si el paciente toma cualquiera de estos “inbis”, y por el contrario, además toma, diclofenaco para su artritis, o habitualmente, zumo de pomelo, tendrá niveles tóxicos con los fármacos “inib”.
Se preguntan los oncólogos, ¿si el tratamiento con un “inib” o quimioterápico, va a influir en la concentración de los fármacos que toma el paciente para otras patologías?
Por decir otro caso, el crizotinib que se prescribe para el tratamiento cáncer pulmón NSLC, si el paciente toma cualquiera de los nuevos anticoagulantes (dabigatran, rivaroxaban, edoxaban, apixaban), a las pocas semanas podrá sufrir una hemorragia.
Sigo preguntando, ¿cómo es posible que no se tengan en cuenta los otros medicamentos que toma el paciente?
Creo es un momento de reflexionar, y ver que muy en particular en oncología, se debe tener en cuenta la genética del tumor, pero también la genética del paciente, además de las interacciones de todos los medicamentos que toma, oncológicos y no oncológicos.
No hacerlo puede tener efectos muy graves para el paciente.
 
Dr. Juan Sabater- Tobella
European Specialist in Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network

Presidente de Eugenomic
 
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