Nuevos anticoagulantes: caso clínico
Voy a exponer un caso clínico que he vivido personalmente y que deseo exponer lo ocurrido y sus consecuencias:
Porque no siempre, lo más adecuado es prescribir siguiendo rigurosamente los “protocolos”.
Un familiar mío, hizo una fibrilación auricular y acudió a la unidad de cardiología de uno de los hospitales públicos de más prestigio de Cataluña. Le dijeron que tenían que recetarle un anticoagulante, y el que prescribían habitualmente era Sintrom®. Pero que si se lo podía pagar, le recomendaban uno de los llamados “nuevos anticoagulantes”, aunque estos no los sufraga la SS. Según le indicaron, puesto que son dosis estándar, no necesitan análisis de control. Dio su conformidad.
Le prescribieron “apixaban”. Dosis única estándar “igual para todos”.
Al comentármelo, revisé su ficha de Farmacogenética. Es heterocigoto de un polimorfismo del gen ABCB1 que provoca que su proteína de transporte intestinal, y con actividad de extrusión llamada Pgp, transporte con la mitad de actividad.
Lo que le provocaría unos niveles del apixaban aproximadamente un 25% más altos de los esperados.
A la vez, tomaba verapamilo, medicamento que inhibe la enzima hepática CYP3A4 que elimina el apixaban, lo que le podía provocar además un aumento aproximadamente de un 25% los niveles de apixaban en sangre. Pues se elimina con menos eficacia.
Por tanto, lo que debía tomar era la mitad (50%) de la dosis estándar, ya que con la dosis recomendada en el hospital, tenía un alto riesgo de hemorragia.
Lo expuesto no lo digo yo, sino que está presentado con dibujos muy ilustrativos del proceso de absorción del apixaban, en las Guías Europeas para la prescripción de los nuevos anticoagulantes. Publicadas en el año 2013 y actualizadas en el año 2015, con ejemplos de diversas interacciones. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation.
Como obviamente no debía ser yo quien modificara la prescripción, pidió de nuevo hora. Mi pariente me pidió que le acompañara. Le expuse a la doctora los datos indicados y le mostré lo que dicen las guías. Por lo que le rogué, reconsiderara prescribirle la dosis inicialmente señalada, modificándola por la mitad de la dosis.
Se da el caso, que con este “anticoagulante” no es que no haga falta hacer análisis de control, sino que no los hay asequibles para un control de rutina ambulatoria.
La respuesta de la doctora fue, que lo que yo le decía, lo encontraba muy interesante, pero ella tenía que aplicar el protocolo del hospital.
Le insistí que el protocolo debía tener algoritmos de decisión para casos concretos. Me dijo que no. Le contesté que mi pariente con la dosis estándar tenía un alto riesgo de sufrir una hemorragia. Me contestó que su misión en un caso de fibrilación auricular es evitar la trombosis, y si hay hemorragia, es un efecto secundario.
Le pregunté si podía cambiar la prescripción de apixaban por Sintrom®, ya que a pesar de sus inconvenientes, al menos se dispone de un análisis de control que permite ajustar la dosis. Me dijo que de acuerdo, y le prescribió 3 mg de Sintrom® y que en la unidad ya le programarían los análisis de control. Le pregunté si autorizaba que se variara la dosis en función de los controles y “otros datos genéticos” y me contestó que sí.
Volví a revisar el estudio Farmacogenético y según sus polimorfismos genéticos y comedicación, tenía que tomar solo 1,1 mg de Sintrom®. Así se lo indiqué. Al cabo de una semana se hizo un análisis de control y dio un INR de 2,2 (recomendable 2-3). Y así se está manteniendo después de más de un año.
Haber iniciado el tratamiento con los 3 mg de Sintrom® recetados, hubiese supuesto un alto riesgo de hemorragia, antes de haber tenido tiempo de ajustar la dosis.
RESUMEN. Estoy totalmente de acuerdo que se establezcan “protocolos”. Pero no debemos olvidar que cada persona es genéticamente diferente, y que a menudo no se toma un único medicamento. Por tanto, debieran diseñarse algoritmos de decisión. Y considerar los polimorfismos genéticos de cada paciente, además de tener en cuenta las posibles interacciones con los medicamentos que toma.
Cuando hay guías europeas que lo definen, es inaceptable que no se tengan en cuenta.
Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network
Presidente de EUGENOMIC®
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