Casos clínicos: Nuevos anticoagulantes

12 de abril de 2018

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El anticoagulante más prescrito en España es el acenocumarol (Sintrom®). Sin embargo, es un fármaco que tiene numerosas interacciones con muchos medicamentos, plantas medicinales y complementos nutricionales.

Requiere, frecuentes controles analíticos para ir ajustando la dosis, y en general, cada vez que hay un cambio en la medicación o en un hábito de consumo.

En los útimos años han aparecido cuatro anticoagulantes del grupo de los llamados “NOAC” (New Oral Anti-Coagulants) que, en parte pueden aportar mejores prestaciones: dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban.

Estos nuevos anticoagulantes tienen ventajas, pero su gran inconveniente, es que no hay pruebas analíticas para su control rutinario.

Por este motivo en estos fármacos, es muy importante aplicar correctamente los criterios de Farmacogenética, para evitar sus posibles interacciones con otros medicamentos, plantas y/o complementos nutricionales.

Presento dos casos clínicos, y sus consecuencias, debidas a no haber estudiado previamente las posibles interacciones:

El primero, ha tenido la denominación de Lesson of the month, es decir la lección del mes, por parte de la red de información médica Medscape.
Se trata de una paciente de 71 años, con historia clínica de tromboembolismo pulmonar y que la trataron con uno de los NOAC, concretamente con rivaroxaban.
Ingresó en urgencias con problemas respiratorios, palpitaciones, dolor en el pecho. Le hicieron un TAC y le diagnosticaron múltiples embolias pulmonares. Al revisar la medicación observaron que otro médico, le había prescrito carbamazepina (CBZ), como preventivo de unas pequeñas crisis convulsivas. Esto fue la causa de su ingreso en urgencias.
Explicación farmacogenética de lo ocurrido:
El rivaroxaban es sustrato de la proteína transportadora de eflujo en el enterocito Pgp. En el hígado se elimina por la enzima CYP3A4. La carbamazepina es inductor potente de la Pgp, es decir, “más retorno del fármaco al lumen intestinal” (por tanto, menos absorción efectiva).
Además, también es inductor potente de la enzima CYP3A4, es decir, eliminación hepática mucho más rápida. Consecuencia: fallo terapéutico por dosis insuficiente. Cuyo desenlace fue: trombosis pulmonar.
Segundo caso. Se trata de un paciente de 51 años que ingresó en urgencias por dolor e hinchazón en su pierna derecha. Se le diagnosticó una embolia. El paciente ya tenía antecedentes de una embolia en dicha pierna, por lo que estaba en tratamiento con 200mg/ día de rivaroxaban, desde hacía cuatro meses.
Este paciente, por unas crisis convulsivas que tuvo a los seis años, estaba desde entonces en tratamiento con carbamazepina, pero no lo tuvieron en cuenta al prescribirle rivaroxaban para su embolia.
Le determinaron los niveles de rivaroxaban en sangre, fue de <20 ng/ml. O sea, valores indetectables por el método analítico. De hecho, como si no tomara el medicamento. Consecuencia: fallo terapéutico. Cuyo desenlace fue: recurrencia de embolia en su pierna derecha.

En realidad, no le podían prescribir NINGUNO de los cuatro nuevos anticoagulantes.

Antes de establecer la medicación, para estos anticoagulantes, también se debe conocer los polimorfismos del gen ABCB1, que codifica la proteína de transporte Pgp. Si hay polimorfismos que produzcan baja actividad, hay que dar menos dosis. Esto afecta a los cuatro fármacos.
Además, para todos menos el dabigatran, también se deberá conocer los polimorfismos del CYP3A4.

Insisto: precisamente porque no hay análisis de control cuando se prescriben NOAC, se debe aplicar correctamente la Farmacogenética.

En resumen: Conjuntamente al estudio farmacogenético, es preciso revisar las interacciones con otros medicamentos.
Si son inhibidores, prescribir menos dosis. Si son inductores (como el caso de los dos ejemplos) se debe prescribir otro medicamento que no sea NOAC.
Ya hemos expuesto y repetido en otros blogs, que hay Guías europeas para los NOAC que indican el procedimiento a seguir. Este mes de marzo se ha publicado la actualización de las mismas que databan del 2015.

Pero en España no se hace caso. Cuando hay un fallo, se dice simplemente: un caso más, de efectos adversos colaterales. Sabiendo que hay formas de evitar algo tan serio, como es la vida de los pacientes.
Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network
Member of the International Society of Pharmacogenomics and Outcomes Research

Presidente de EUGENOMIC®
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