Interacciones y hemorragias con los nuevos anticoagulantes

15 de diciembre de 2017

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En varios blogs ya nos hemos referido a los NOAC (New Oral Anti-Coagulants), que han irrumpido en el mercado, desde hace pocos años, como alternativas al acenocumarol (Sintrom®) y a la warfarina, utilizados desde hace más de 50 años con gran experiencia, pero con bastante riesgo de hemorragias, por su dificultad en ajustar la dosis.
Hoy sabemos que para ajustar la dosis inicial de ambos fármacos, se debe conocer si el paciente tiene polimorfismos genéticos en los genes CYP2C9 y VKORC1, y de tenerlos, debe ajustarse la dosis según los mismos. Con ello se evitan las hemorragias que aparecen en los primeros meses de tratamiento (10% de los pacientes).
Los problemas se presentan también porque hay muchos medicamentos y plantas medicinales que interfieren. Este es un motivo más de las variaciones del INR (Ratio Internacional Normalizada), que requieren ajuste de dosis.

En el “marketing” de los NOAC (nuevos anticoagulantes), se dice que no requieren análisis ni controles. Y se prescribe una dosis única igual para todos.

Este mensaje perjudica la reputación de estos buenos fármacos, muy eficientes y que bien prescritos tienen ventajas sobre el acenocumarol.

En primer lugar dejar claro, que no es que “no requieren análisis”, sino que NO HAY análisis para su control.

Han aparecido muchos trabajos que reportan que los NOAC provocan también hemorragias, algo más gastrointestinales y algo menos cerebrales que el acenocumarol.

Pero, en el caso de los NOAC, estas posibles hemorragias también son evitables.

Simplemente ajustando la dosis adecuada al paciente, mediante el estudio de los polimorfismos del gen ABCB1 que codifica la proteína de transporte Pgp  y del gen CYP3A4, que contribuye de forma variable según el fármaco a su metabolismo hepático.

Y sin olvidar las interacciones con el conjunto de la medicación.

Acaba de publicarse un trabajo, que precisamente valora las interacciones y hemorragias en pacientes tratados con estos anticoagulantes.
El estudio publicado en JAMA, se basa en el seguimiento de 91.330 pacientes que tomaron NOAC, desde enero del 2012 a diciembre de 2016.
Concluyen, que muchos medicamentos interfieren provocando hemorragias. Los que han presentado más riesgo de hemorragias si se coadministran con los NOAC son: amiodarona, fluconazol, rifampicina y fenitoina.
Finalmente el trabajo dice textualmente: “Physicians prescribing NOAC medications should consider the potential risks associated with concomitant use of other drugs”.

Es decir los médicos que prescriben NOAC deben considerar los riesgos potenciales asociados con el uso concomitante de otros fármacos.

Esto es, consultar en un software de Farmacogenética, TODOS los medicamentos, plantas medicinales y otros complementos, que tome el paciente y verificar si interfieren con los anticoagulantes.
Y en su caso, cambiar la dosis del protocolo, o cambiar el fármaco que interfiera por otro de acción farmacológica equivalente y que no interfiera con el anticoagulante.

No nos cansamos de repetir, antes de prescribir, primero es preciso verificar si farmacogenéticamente el medicamento será correcto.

Esto es: analizar para estos medicamentos, los polimorfismos del los genes ABCB1 y CYP3A4 del paciente, y con estos datos escoger el más adecuado, consutando en un software de Farmacogenética las interacciones del conjunto genes-medicación.
A la vista de los resultados, es posible que se tenga que cambiar algún fármaco por otro de acción farmacológica similar y que no interfiera con los anticoagulantes, o bien la dosis del anticoagulante.

La dosis del “protocolo” no debe ser “sagrada” sino que debe modificarse según la genética del paciente y su comedicación.

Esta es la única forma de evitar hemorragias, por exceso de fármaco, o trombosis por defecto de fármaco, en ambos casos provocadas por los polimorfismos genéticos y/o el resto de la medicación y demás productos que consume  el paciente.

Las dosis “del protocolo” deben tener algoritmos de corrección, en función de los genes del paciente y la comedicación.

No vale la “dosis igual para todos”. Debe ser: dosis personalizada para cada paciente.

Primum non nocere.
Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network
Member of the International Society of Pharmacogenomics and Outcomes Research

Presidente de EUGENOMIC®
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