Opioides e intervenciones quirúrgicas

10 de mayo de 2018

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Ya nos hemos referido en otros blogs, a la gran preocupación en el mundo sanitario de USA por el aumento del consumo de opioides. En España también empieza a haber preocupación por las repercusiones del incremento en su consumo.
El propio presidente Donald Trump, no ha sido ajeno a ello, motivo por el que está anunciando cambios legislativos sobre su prescripción y empleo.

Nos referimos a opioides con prescripción médica, es decir no al comercio y uso clandestino.

Se han realizado diversos estudios encaminados a dar respuestas a esta situación. Primera pregunta: ¿dónde se prescriben opioides? Y una de las primeras respuestas es: en el entorno quirúrgico y postquirúrgico.
En las intervenciones quirúrgicas, además de los fármacos destinados a la anestesia también se prescriben opioides.
Acaba de publicarse un trabajo realizado en el Massachusetts General Hospital, adscrito a la Universidad de Harvard (dónde realicé mi primera formación postgrado en Genética hace muchos años), sobre la cantidad de opioides administrados en el entorno perioperatorio y los reingresos dentro del mes.
Revisaron 152.902 actos quirúrgicos. El uso de opioides se valoró por “quintiles” de equivalentes de dosis de morfina. Comparado con la dosis más baja, “quintil 1”, corresponde a 4-9 mg de equivalentes de morfina, en relación al “quintil 5” (27-41mg).

Los reingresos dentro de los primeros 30 días por problemas varios, fue un 75% más alta. Es decir, a más dosis de opioides, más reingresos por problemas varios.

Conclusión: administrar la menor dosis posible de opioides.

Al mismo tiempo, se ha publicado otro trabajo también en USA. Revisaron las historias clínicas, de actos quirúrgicos realizados entre los años 2008 y 2016, en 1.015.116 personas (datos de las aseguradoras de salud).
568.612 personas (56%), recibieron opioides postoperatorios. Una vez dados de alta del hospital, se vio que 5.906 (0.6%), pasó a ser usuario habitual de opioides.
Es decir, aunque en un pequeño porcentaje, la prescripción postoperatoria de opioides puede ser el inicio de una adicción.
Vale la pena recordar, cuando se prescriben opioides, peri y postoperatorios, los graves efectos adversos que se pueden ocasionar, cuando el paciente está tomando benzodiacepinas, otros sedantes, relajantes musculares o antipsicóticos.

El cirujano que los prescribe, debe preguntar todos los fármacos que toma el paciente, evaluar las posibles interacciones y evitarle reacciones adversas.

Prueba de que debe hacerse, es que hace muy poco la propia FDA hizo una normativa para los casos que tengan que administrarse conjuntamente opioides con algunos de estos grupos de fármacos.
Se debe tener en cuenta la prescripción de metadona o buprenorfina, para en su momento y en su caso, acometer una terapéutica preventiva de la adicción.

Finalmente recordar, que no aplicar debidamente los criterios farmacogenéticos, puede ser determinante para la vida del paciente.

En buena práctica, no se debiera administrar opioides a ningún paciente, sin conocer previamente los polimorfismos genéticos relacionados con los mismos.

Un ejemplo: La hidrocodona es un profármaco que por la enzima CYP2D6 se transforma en el fármaco activo hidromorfona.
Los pacientes que tengan el fenotipo PM (metabolizador pobre) del gen CYP2D6, no obtendrán efectos analgésicos. En tanto, que los UM (metabolizadores ultrarrápidos) deberán recibir la mitad de la dosis, pero con intervalos interdosis más cortos.
En otros blogs ya nos hemos referido a la codeína, profármaco que se ha prohibido en niños (tanto por la FDA como por la EMA).

Por tanto, niños (o cualquier persona) que sea (UM), transformará la codeína muy rápidamente en morfina, con riesgo de muerte, por problemas respiratorios por intoxicación morfínica.

Un ruego final:

Anestesistas, médicos de UCIs, clínicos de postoperatorios, médicos que tratan el dolor, no prescriban nunca opioides, sin un estudio farmacogenético previo del paciente.

Sin olvidar revisar todas las interacciones con otros medicamentos. Se juegan la vida del paciente.
Dr. Juan Sabater-Tobella
Presidente de EUGENOMIC®
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4).
Member of the Pharmacogenomics Research Network.
Member of the International Society of Pharmacogenomics and Outcomes Research
International Delegate of the World Society of Anti-Aging Medicine.

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