Dolor crónico y opioides

16 de marzo de 2018

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En diversos blogs ya nos hemos referido al gran aumento de la prescripción de opiáceos para tratar el dolor.
También que en USA, la CDC (The Centers for Disease Control and Prevention), ha actualizado la Guía para la prescripción de opioides. En JAMA salieron publicadas a finales de 2016: “CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain—United States, 2016″.
En los “Objetivos de la Guía” dejan claro: Recomendaciones para la prescripción de opioides, a los médicos de atención primaria que tratan pacientes con dolor crónico.
Siendo tema aparte, el tratamiento del dolor debido al cáncer o cuidados paliativos.
Recientemente, consciente de que a veces estas Guías extensas no se leen, o si se leen no se aplican, la CDC ha publicado un resumen de recomendaciones de forma muy didáctica.

El motivo es no tener excusa, “porque no se ha tenido tiempo de leer”.

Lo adjunto por conciso, útil y claro. El documento lo justifican para “Improving practice through recommendations”.
Los puntos clave muy resumidos, son los siguientes:
1.- Para el dolor crónico, son de elección los tratamientos no farmacológicos y de ser necesario fármacos no opioides. Si se prescriben opioides, hay que valorar muy bien el beneficio/riesgo para el paciente.
2.- Si se prescriben opioides, se debe hacer un plan realista y consensuarlo con el paciente. Es decir, el dolor cero no debe ser el fin. Hay que advertir todos los efectos secundarios, que a medio y largo plazo pueden surgir.
3.- Ha de haber un seguimiento continuo del paciente y evaluar los datos de forma realista y ver si efectivamente el uso de opioides a dosis moderadas, supera los logros de otro tipo de terapéutica. Tener en cuenta la adicción, y los problemas de síndrome de abstinencia cuando se retiran.

La prescripción de opioides es la última opción. Solo aplicable en casos extremos, que hayan fallado todas las demás opciones.

Existe una gran preocupación por el uso permisivo y a veces “cómodo”, de la prescripción de opioides como primera opción, cuando debiera ser la última.
Actualmente, el opioide más prescrito es el tramadol, hay ya un amplio consenso para que requiera receta de estupefacientes.
Farmacogenética: Recordamos y no nos cansamos de repetir, pues desgraciadamente no se suele tener en cuenta, que el tramadol, la codeína y la hidrocodona, son profármacos, que se convierten en la molécula activa por enzimas del hígado, cuya actividad depende de polimorfismos en sus respectivos genes (en la mayoría el gen CYP2D6), y de no tener actividad (PM), el opioide, no hará efecto, y en consecuencia «fracaso terapéutico». Si por el contrario tiene una actividad ultrarrápida (UM), se podrá producir un pico de sobredosis, con riesgo de paro respiratorio.
Por el contrario, y en la misma situación genética, si a estos pacientes se les prescribe opioides que directamente son fármacos, (hidormorfona, metadona, fentanilo, alfentanilo, oxicodona, morfina, petidina, meperidina), debido a sus polimorfismos genéticos, que produce la nula actividad enzimática, (PM) no los eliminarán con la velocidad prevista. Por lo que tendrán efectos de sobredosis, que pueden incluso producir la muerte por paro respiratorio. Esto afecta al 10% de la población (fenotipos PM) y en menor grado pero con problemas, al 25% de la población (fenotipos IM). Por el contrario en pacientes con fenotipo ultrarraápido (UM) 10% de la población, habrá eliminación rápida del fármaco y en consecuencia fracaso terapéutico.
Termino con datos oficiales de USA:

El 40% de todas las muertes por sobredosis de opioides, se deben a los prescritos con receta médica.

En el año 2016, según informa la CDC, hubo un promedio de 46 muertes diarias por sobredosis de opioides. Por lo que se podría extrapolar a unas 20 muertes al día, por opioides prescritos con receta médica.

En resumen: Prescribir opioides sin aplicar la Farmacogenética y revisando las interacciones entre el conjunto de la medicación, es una temeridad.

Es una mala práctica que puede tener graves consecuencias para el paciente, incluso la muerte.

Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4).
Member of the Pharmacogenomics Research Network.
Member of the International Society of Pharmacogenomics and Outcomes Research
International Delegate of the World Society of Anti-Aging Medicine.
Presidente de EUGENOMIC®
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