Opioides: estrategias antes de prescribir
En términos muy generales podemos clasificar el dolor en agudo y crónico.
El agudo es el que aparece como consecuencia de un traumatismo o en el período postoperatorio. Es el más sencillo de diagnosticar y de tratar, pues sabemos que será por un corto período de tiempo.
El dolor crónico es el debido a múltiples causas, dolor articular debido a artrosis, dolor de espalda debido a problemas de columna vertebral, dolor en los pacientes con cáncer, migrañas crónicas y la siempre difícil de clasificar fibromialgia entre otras muchas causas.
Como ya hemos mencionado en otras ocasiones, no disponemos de “dolorímetros”, por lo que el médico no tiene ningún dato objetivo para evaluar el dolor del paciente y la evolución del mismo mediante el tratamiento.
El dato es completamente subjetivo, y el paciente tiende a desear el “dolor cero” y en la mayoría de patologías crónica el dolor cero no es el objetivo, sino que ha de ser el dolor compatible con poder hacer una vida normal.
Debido a la presión de los pacientes y a veces a la falta de tiempo de los médicos para estar y dialogar con el paciente, se tiende a utilizar prematuramente la artillería pesada, es decir los opioides. Ello genera adicciones, que serán muy difíciles de erradicar.
Recordamos que en USA hay al año 40.000 muertes por sobredosis de opioides y casi la mitad lo son en pacientes que los tomaban por prescripción médica.
Se acaba de publicar un importante metanálisis sobre estudios que hablen de estrategias para predecir y en lo posible prevenir la adicción a los opioides: Strategies to Identify Patient Risks of Prescription Opioid Addiction When Initiating Opioids for Pain.
Revisando las bases de datos más frecuentes, encontraron 1.287 publicaciones sobre el tema, pero solo 6 de ellas eran estudios amplios con datos con valor estadístico. Se centraron en 4 de ellos, que eran retrospectivos y en su conjunto sumaban 2.888.346 pacientes, entre los que había 4.470 que se definían como adictos a los opioides.
Llegaron a las siguientes conclusiones útiles para la práctica clínica:
- La primera: El riesgo de tener adicción aumenta a partir de los 30 días de tratamiento. Es decir, válido para dolor agudo, difícil de cumplir en el dolor crónico. En éste caso procurar tratamientos discontinuos.
- Segunda conclusión: A más dosis más riesgo de adicción. Por lo tanto mínimas dosis posibles, no pretender el “dolor cero”.
Otro importante punto a tener en cuenta. El riesgo de adicción aumenta mucho en personas con problemas psiquiátricos.
Muy interesante y a tener en cuenta en la anamnesis. El riesgo de adicción a los opioides aumenta mucho en personas ya con adicción a otros medicamentos o hábitos de vida (tabaquismo, alcohol principalmente).
Después de su exhaustiva revisión los autores concluyen que es difícil dar pautas concretas para evitar adicciones.
Sus conclusiones son literalmente: Los prescriptores deben conocer mejor las principales limitaciones de diagnóstico, evaluar las características del paciente y usar herramientas de detección cuando se busca identificar a los pacientes a quienes se les pueden recetar medicamentos opioides.
Es decir, volvemos al antiguo “hágase según arte”, y sigue siendo muy importante, el riesgo de adicción cuando se prescriben opioides para tratar el dolor crónico.
Finalmente citar en trabajo relacionado, sobre el tratamiento de la migraña con opioides. Long-term treatment patterns of prophylactic and acute migraine medications and incidence of opioid-related adverse events in patients with migraine.
Los autores concluyen que la no persistencia al tratamiento profiláctico fue frecuente entre los pacientes con migraña. El uso de opioides fue común en pacientes con migraña y el riesgo de eventos adversos gastrointestinales y abuso-adicción de opioides aumentó con el uso a largo plazo de los opioides. Estos resultados sugieren la necesidad de tratamientos profilácticos para la migraña más efectivos.
La conclusión de todo y la reflexión que quiero plantear, es que se debe ser muy cauto y restrictivo a la hora de prescribir opioides para el dolor crónico. Hay que agotar todas las otras posibilidades, no pensando sólo en medicamentos sino fisioterapia y otras terapias conductuales alternativas, sin descartar por ejemplo el yoga y la meditación.
Finamente recordar que es casi obligado tener en cuenta la farmacogenética del paciente y las interacciones de medicamentos cuando prescribimos opioides.
Vuelvo al principio, de las 40.000 muertes al año por opioides en USA, casi la mitad son en pacientes que los tomaban por prescripción médica.
Dr. Juan Sabater Tobella
European Specialist in Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Reserch Network
residente de Eugenomic®
