Prescripción en cascada

30 de agosto de 2017

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Revisando varios trabajos sobre polimedicación, he encontrado un caso clínico publicado en el Canadian Pharmaceutical Journal . Es un ejemplo clásico de lo que se conoce como “Prescripción en cascada”.

Esto es, cuando se receta un medicamento para “tratar” un efecto adverso de otro medicamento, con la creencia errónea de que se trata de una nueva patología.

Creo merece la pena trascribir este caso, casi literalmente:
Una paciente de 71 años, con presión arterial alta, diabetes tipo 2, asma, hipotiroidismo, depresión, osteoartritis. Fue a visitarse con el médico de familia, le recetó amlodipino (2,5 mg dos veces al día) para controlar su presión arterial. Unos días después desarrolló un edema en los miembros inferiores.
A la vista de su edema, la paciente acudió al cardiólogo, que lo interpretó como signo de insuficiencia cardíaca. Le prescribió diuréticos: furosemida (20 mg/día) y espironolactona (25 mg/día). Este segundo médico, no relacionó que este efecto adverso (edema), se reporta en un 9% de casos a quienes toman bloqueantes de los canales de calcio. Es decir el amlodipino, y además que es más frecuente en mujeres.
Los diuréticos aumentan la frecuencia de micción, cuya consecuencia fue una incontinencia urinaria. Pocas semanas más tarde, ante su incontinencia urinaria, acudió al urólogo quien le recetó un agente antimuscarínico (fesoterodina, 4 mg/día), para controlar la «vejiga hiperactiva». Fesoterodina, que por su acción anticolinérgica, le produjo xerostomía (sequedad bucal por poca saliva).
Ante esta «nueva condición de salud» volvió a su médico de cabecera, quien le prescribió un sialagogo (anetol tritiona 25 mg, tres veces al día).

La concatenación de recetas y equívocos terminó un mes más tarde, cuando la paciente perdió el equilibrio en el baño, cayó, se golpeó la cabeza y espalda, con múltiples fracturas.

La etiología de las caídas es a menudo multifactorial. Una posible causa, pudo ser su carga de fármacos anticolinérgicos. La furosemida y la fesoterodina, pueden provocar visión borrosa, sedación y mareos, causa suficiente a contribuir en la caída. Esto sin tener en cuenta los otros muchos medicamentos que a su vez tomaba. En la emergencia se vio que sufría además la enfermedad de Ménière.
Ante este caso, perfectamente descrito en el artículo citado, tenemos un ejemplo real, de reacciones adversas provocadas por los medicamentos.
Cascada de equívocos, interpretados como “nuevas patologías” del paciente, que con haber cambiado el amlodipino por otro antihipertensivo que no le produjese edema, se habría evitado semejante “cascada”.
Cuando tras la prescripción de un medicamento el paciente reporta una “nueva patología”, lo primero que se debiera hacer, es revisar la guía del medicamento en las bases de datos de AEMPS, EMA, FDA, etc. O como mínimo revisar el folleto comercial, y ver si figura entre los efectos adversos. En caso afirmativo, lo correcto es cambiar el medicamento por otro con el mismo efecto terapéutico y que no conste dicho efecto adverso.

O simplemente y mucho más fácil y rápido, es consultar un software de Farmacogenética, y ver el medicamento alternativo más adecuado.

Este caso clínico nos muestra que lo que hicieron los sucesivos médicos, fue tratar los síntomas, sin profundizar en si la patología se debía a un efecto adverso del medicamento que ya tomaba.
Nos ilustra una vez más, que las personas mayores son las que más riesgo tienen de una “prescripción en cascada”, ya que a menudo sufren diversas dolencias y están polimedicadas.
Recordemos lo que decía el gran maestro Prof. Agustín Pedro i Pons: “No hay enfermedades, sino enfermos”. Obviamente es más rápido prescribir un fármaco para tratar un síntoma, que estudiar cada caso, buscando el porqué y de dónde puede venir el síntoma. El tiempo apremia, hay listas de espera, se dispone de un tiempo limitado por visita, pero recordemos lo tantas veces repetido: «Primum non nocerecomo ya decía Hipócrates.
Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network

Presidente de EUGENOMIC®
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