PSA y cáncer de próstata

17 de mayo de 2018

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Este mes de mayo, la USPSTF (US Preventive Services Task Force), órgano oficial de USA sobre medidas de Medicina Preventiva, ha publicado dos documentos sobre la detección precoz del cáncer de próstata.
Primer documento: Prostate-Specific Antigen–Based Screening for Prostate Cancer.  Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. Hace una revisión casi exhaustiva de datos, sobre la determinación del PSA en sangre y la prevención de casos de cáncer de próstata.
Previamente creo necesario clarificar la función del PSA. El PSA es el acrónimo de Prostate Specifc Antigen, es decir un antígeno específico de la próstata. El PSA es una glicoproteína cuyo nombre técnico es kallikrein-3 (KLK3), codificada por el gen KLK3.
Esta proteína es sintetizada en las células epiteliales de la próstata y secretada al eyaculado. Es una peptidasa, que tiene como misión la licuación del semen, que al ser menos viscoso, permite que los espermatozoides puedan moverse con total libertad. Cuánto más grande es la próstata, más PSA sintetiza y mayores niveles en sangre.

Por tanto el PSA, NO es un marcador de cáncer de próstata. Únicamente es un marcador de posible tamaño y actividad de la próstata.

Pero en el 2004, The New England Journal of Medicine, ya publicó un trabajo (y otros posteriores ratificando lo mismo), indicaban: El 15% de los hombres con PSA inferior a 4 ng/ml (considerado “nivel normal”), en biopsia podían tener células cancerosas como hallazgo citológico, pero que no necesariamente desarrollan un cáncer.
La cifra de PSA en sangre, a veces es complementada con el PSA-libre (fracción no ligada a la albúmina) y a la pendiente de incremento del PSA año tras año. Todo ello es para tener un criterio de cuando hay que hacer una biopsia. Sin embargo, es “más de lo mismo”, estamos ante un valor que no nos dice nada sobre cáncer.
De forma muy resumida, la conclusión final de la USPSTF del trabajo comentado, es:

La determinación como screening del PSA puede reducir algo, el número de muertes por cáncer de próstata en relación a poblaciones a las que no se ha realizado. Sin embargo, provoca muchos inconvenientes, ya que en las biopsias que se practican, hay entre 20-50% de falsos positivos. También ocasiona tratamientos de radioterapia y operaciones innecesarias.

Hay muchas más conclusiones, que no puedo enumerar aquí. Al final deja en cuestión y duda de su efectividad, así como de su valoración y coste/beneficio.
Segundo documento, publicado en JAMA, mayo 2018. Screening for Prostate Cancer US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ante esta compleja situación, se ve en la necesidad de adoptar un posicionamiento. También se trata de un documento largo y prolijo en cifras y tablas, muy difíciles de resumir.

Concluye, que en hombres entre 55 y 69 años, la prueba del PSA debe hacerse explicando claramente al paciente, que no es una prueba específica de cáncer y que puede dar lugar a muchos falsos positivos.

Advertir además, que de sus resultados, podrán derivar en biopsias, y a veces tratamientos como radioterapia o quirúrgicos innecesarios. Y que debe recabarse su conformidad. Dice también, que no se debe realizar el test a partir de los 70 años, pues los falsos positivos serían a un nivel inadmisible.

Como resumen, considero positivo de las dos publicaciones, que dejan muy claro que el PSA, NO es un marcador de cáncer.

A su vez, advierten de sus dudas sobre la aplicación de los “protocolos”. Que a partir de 4 ng/ml (o 6ng/ml como dicen otros protocoles más laxos) NO necesariamente se ha de hacer una biopsia. A mi entender, considero que el PSA por sí solo no debe decidir.
Deben agotarse antes de proceder a una biopsia e iniciar todo el proceso que de ella pueda derivarse, con una exploración por tacto rectal, ecografía y complementar con otras técnicas que actualmente se disponen de diagnóstico por imagen.

Al mismo tiempo, tener en cuenta que la Genómica también puede ayudar.

Con la determinación de pocos, pero muy específicos polimorfismos genéticos, se puede tener un índice de riesgo de cáncer de próstata, que justifique a nivel individual, las exploraciones complementarias más frecuentes, para un diagnóstico lo más precoz y preciso posible.
Dr. Juan Sabater-Tobella
Presidente de EUGENOMIC®
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4).
Member of the Pharmacogenomics Research Network.
Member of the International Society of Pharmacogenomics and Outcomes Research
International Delegate of the World Society of Anti-Aging Medicine.

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