Tratamiento de la diabetes

21 de septiembre de 2018

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Cuando se diagnostica una diabetes tipo II, el medicamento de primera línea más prescrito es la metformina.

Los mecanismos por los cuales la metformina ejerce sus efectos son complejos. Aumenta la fosforilación y activación de la proteína quinasa activada por AMP (AMPK, en inglés), una enzima hepática que inhibe la síntesis de glucosa y lípidos, por lo que además de bajar el azúcar, también mejora el colesterol.

Su principal inconveniente es que, a veces, produce diarrea y en comedicación con determinados medicamentos puede producir acidosis láctica.

También con el tiempo puede ser insuficiente su efecto y precisar asociarlo o cambiar a otros hipoglucemiantes.
Entre los hipoglucemiantes de segundo nivel, destaca como muy prescrito el grupo de las sulfonilureas: (glibenclamida, glimepirida, glicazida y glipizaida).
Acaba de publicarse un importante estudio que alerta que dejar la metformina y prescribir sulfonilureas, aumenta mucho el riesgo cardiovascular.
El amplio estudio se basa en los datos de los ficheros de salud públicos del Reino Unido (UK Clinical Practice Research Datalink).
Se revisaron las historias clínicas de 77.138 pacientes de 40 años o más, a los que se había prescrito metformina entre 1998 y 2013. A 25.699 de ellos, a lo largo de este tiempo, se les había sustituido por una sulfonilurea, o ésta se había añadido a la metformina.

El uso de una sulfonilurea, añadida a la metformina, se asoció con un aumento del 26% del riesgo de infarto de miocardio.

En los casos de “cambio” de metformina por una sulfonilurea, el riesgo de infarto aumentó el 51%.
Los autores intentan encontrar una explicación. Por un lado, las sulfonilureas aumentan el peso, si este aumento hace que el paciente entre en el rango de obesidad, aumenta el riesgo de infarto de miocardio.
Por otro lado, hay muchas publicaciones que indican que la metformina tiene un efecto protector sobre el infarto de miocardio.
El mecanismo de acción de las sulfonilureas se basa en liberar insulina a la circulación (preformada y almacenada en la célula beta), ante un estímulo desencadenado a partir del bloqueo del canal de Potasio ATP- dependiente (K/ATP).
El mecanismo se hace por su unión a los receptores SUR. Los SUR- 1 se localizan exclusivamente en las células beta pancreáticas. Pero existen otros receptores identificados como SUR- 2 que se ubican en el músculo cardíaco y en el músculo liso vascular de arterias coronarias (SUR 2 A y B respectivamente). Esto podría explicar el aumento de incidencia de infarto de miocardio o trastornos vasculares, expuestos en el trabajo que motiva este blog.

Como resumen, hay que tener mucha precaución a la hora de prescribir sulfonilureas.

Afortunadamente se dispone en el arsenal terapéutico de muchos otros fármacos hipogluciemiantes por vía oral, que deberían ser prioritarios, sobre todo en pacientes con riesgo cardiovascular, que desgraciadamente suelen ser la mayoría de diabéticos.
Desde el punto de vista farmacogenético, la metformina no se metaboliza por enzimas del CYP450, por lo que tendrá pocas interferencias. Sí por el contrario, es sustrato de varias proteínas de transporte, principalmente en el túbulo renal, que pueden influir en su concentración, pero es un tema aún en estudio.
Las sulfonilureas, suelen eliminarse principalmente por el CYP2C9 y parcialmente por el CYP3A4. Por tanto, hay que tener en cuenta los polimorfismos del paciente para los genes CYP2C9 y CYP3A4 y no comedicar con inhibidores e inductores de enzimas CYP2C9 y CYP3A4,
Conviene tener presente que las sulfonilureas, al ser sustratos del CYP2C9, pueden ocasionar una inhibición competitiva con el acenocumarol o warfarina (Sintrom®), por lo que se debe vigilar el INR (tiempo de protrombina) y en su caso, ajustar la dosis.
Dr. Juan Sabater-Tobella
Presidente de EUGENOMIC®
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4).
Member of the Pharmacogenomics Research Network.
Member of the International Society of Pharmacogenomics and Outcomes Research
International Delegate of the World Society of Anti-Aging Medicine.

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