Riesgo de trombosis y clopidogrel

15 de septiembre de 2016

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En el caso de trombosis o tras la implantación de un stent, suele prescribirse clopidogrel (Plavix®) solo, o con Aspirina®.

Para la seguridad del paciente, deben estudiarse las variantes del gen CYP2C19, con el fin de ajustar la dosis en el caso de trombosis, o en su caso, buscar el fármaco alternativo adecuado. Nos hemos referido en diversas ocasiones, a la necesidad de implementar la Farmacogenética para evaluar la idoneidad o no, del tratamiento. Cuando el paciente presenta alteraciones genéticas no compatibles, se debe buscar un fármaco alternativo. Sin embargo, todavía muchos médicos españoles no perciben la gran importancia que tiene, para la salud de sus pacientes.

El clopidogrel es un pro-fármaco. Para que tenga acción antiagregante, la enzima hepática CYP2C19 lo ha de transformar en el fármaco activo.

Los pacientes que genéticamente tienen una enzima de baja o nula actividad, lo transforman con menos eficacia. Por tanto, tienen más riesgo de fracaso terapéutico.
Los folletos del Plavix®, en USA desde el año 2010, lo primero que recalcan en un recuadro, es lo siguiente: “Effectiveness of Plavix depends on activation to an active metabolite by the cytochrome P450 (CYP) system, principally CYP2C19. Poor metabolizers treated with Plavix at recommended doses exhibit higher cardiovascular event rates following acute coronary syndrome (ACS) or percutaneous coronary intervention (PCI) than patients with normal CYP2C19 function.”

Es preciso evaluar los polimorfismos del gen CYP2C19 para conocer si este medicamento será efectivo.

En el año 2013 el CPIC (Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium), publicó las guías de tratamiento con clopidogrel. Su resumen es tan sencillo como: a las personas que son metabolizadores normales, prescribir dosis standard (75 mg/día). Los que son metabolizadores intermedios (un alelo no funcional) prescribir doble dosis. Y los que son portadores de dos alelos no funcionales, no recetar clopidogrel. En su caso, prescribir prasugrel o ticagrelor. Más claro imposible: en total, tan sólo deben controlarse tres polimorfismos.
Habitualmente, después de un proceso cardiovascular o tras la aplicación de un stent, durante por lo menos el primer año, se suele prescribir clopidogrel más Aspirina®.  Ya que la Aspirina®, (ácido acetilsalicílico) también es un potente antiagregante de las plaquetas. Se considera que el ácido acetilsalicílico cubre los posibles problemas genéticos del clopidogrel.
En julio de este año, en JAMA se ha publicado un trabajo que desmiente esta “excusa de mala práctica”. El total de pacientes del estudio, fueron 2.933 seguidos durante tres meses. Los pacientes tratados con clopidgrel+ácido acetilsalicílico que tenían el CYP2C19 funcional (metabolizadores normales) tuvieron un 6.7% de nuevos procesos cardiovasculares. Los que tomaron clopidogrel+ácido acetilsalicílico y eran portadores al menos de un alelo no funcional del CYP2C19 tuvieron un 9.4% de procesos cardiovasculares. Es decir, más eventos que los que tenían el CYP2C19 funcional. Y los tratados únicamente con ácido acetilsalicílico tuvieron un 12.4%.

Los pacientes con polimorfismos con poca actividad del gen CYP2C19 tienen un gran riesgo de trombosis.

Cuando se prescribe clopidogrel solo o con Aspirina®, para la seguridad del paciente, deben estudiarse las variantes del CYP2C19 (*2 y *3  = poca actividad y *17 = rápida) con el fin de ajustar la dosis.  O en su caso, buscar el fármaco alternativo adecuado. Hay que tener en cuenta que, tras un año de clopidogrel+Aspirina®, al segundo año suele omitirse la Aspirina®, por los riesgo de sangrado intestinal. En este caso, los pacientes con polimorfismos con poca actividad, tienen un gran riesgo de padecer una trombosis dentro de los primeros meses siguientes. Hay publicaciones que cifran este riesgo en un 15-20% de los pacientes.
El comportamiento ético profesional debiera ser, al prescribir clopidogrel, advertir a los pacientes que existe este posible riesgo ligado a sus genes. El coste del estudio es totalmente asequible y aunque la Seguridad Social o las aseguradoras no lo cubran, no por esto se debe eludir este riesgo.
Dr. Juan Sabater-Tobella
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network
Presidente de Eugenomic®
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