Caso clínico: VIH y estatinas

31 de mayo de 2018

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Los casos clínicos, son ejemplos prácticos puntuales, pero que en la mayoría de ocasiones sirven para sentar conceptos aplicables.
Nos referimos a un caso clínico reportado por el Departamento de Enfermedades Infecciosas de Berna. Publicado en la revista AIDS de marzo de este año.

Se trata de un paciente tratado en dicho centro, con antirretrovirales por SIDA. Acudió a la consulta por un gran cansancio, dolor muscular, ictericia y rash macropapular.

Le preguntaron que otros medicamentos tomaba. Dijo que solamente simvastatina, para bajar el colesterol. Medicamento habitual y aparentemente “inofensivo”.
Se le hizo un análisis de sangre valorando las transaminasas GOT y GPT. Resultaron unos valores por encima de 1.000 U/l (valor normal, inferior a 35 U/l). Las pruebas de hepatitis A y B y C, resultaron negativas.
A la vista de los resultados, los médicos le cambiaron ligeramente el tratamiento de los antirretrovirales.
A las dos semanas se presentó de nuevo, con debilidad muscular, una fatiga que le invalidaba y problemas de retención urinaria. Los análisis de laboratorio indicaron un fallo en la función renal. Fue ingresado en diálisis.
Esta vez le determinaron además la CPK (marcador de estrés muscular). Su resultado fue de un valor superior a 200.000 U/l  (valores de normalidad: inferior a 50 U/l).

El diagnostico fue de rabdomiolisis con fallo renal secundario.

Le suprimieron toda la medicación. A los dos meses, se normalizaron los valores analíticos, la función renal y volvió a la vida normal.

La causa: La interacción entre la simvastatina y el indinavir.

Si no le hubiesen prescrito simvastatina no hubiera ocurrido nada. Y si por ejemplo le hubiesen prescrito pitavastatina en lugar de simvastatina, tampoco.
De haber consultado un software de interpretación de Farmacogenética, habrían comprobado que simvastatina + indinavir puede ocasionar niveles muy altos de simvastatina y provocar miopatía y rabdomiolisis.

Es decir, si el médico que le visitó, hubiera verificado en un software de Farmacogenética las posibles interacciones, hubiera visto que no le podía prescribir simvastatina, pero en este caso, tenía la alternativa de la pitavastatina.

Es decir, por ahorrarse el médico 30 segundos en revisar una posible interacción entre medicamentos, el paciente sufrió durante meses un trastorno grave, que finalmente requirió dos meses de diálisis.

Sumen además, a los problemas personales ocasionados al paciente, el coste que supuso al sistema de salud.
El porqué de la causa: El indinavir es un inhibidor competitivo potente de la enzima CYP3A4. La simvastatina se elimina precisamente en un primer paso, catalizado por la enzima CYP3A4. Al estar prácticamente inhibida por el indinavir y no eliminarse de la forma prevista, le aumentaron muchísimo sus niveles en sangre.

Al tener niveles tan altos de simvastatina en sangre, le aumentó también mucho su concentración en las células musculares.

Por otro lado, la simvastatina inhibe la síntesis de Coenzima Q10, que es básico para los mecanismos de producción de energía en las mitocondrias. El déficit de CoQ10, provocó más radicales libres que lesionaron los miocitos (fibras musculares) y provocaron miopatía-rabdomiolisis, y de forma secundaria, fallo renal.
Hay datos que indican que en Cataluña al año se producen 2.800 casos de miopatías, de diferentes niveles de gravedad, en pacientes que toman estatinas, y ello es debido a variantes en sus genes o debido a interacciones con otros medicamentos.
Con cierta frecuencia se valora la CPK para verificar si causa daño el tratamiento, pero esto es cuando ya se ha generado el problema. Consultar antes de prescribir evita el daño antes de producirse.

Insisto, no llega ni a un minuto el tiempo de consulta y con ello se evitan muchos efectos indeseados al paciente.

Dr. Juan Sabater-Tobella
Presidente de EUGENOMIC®
European Specialist in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EC4).
Member of the Pharmacogenomics Research Network.
Member of the International Society of Pharmacogenomics and Outcomes Research
International Delegate of the World Society of Anti-Aging Medicine.

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